侧俯卧位在ICU老年患者HAP综合防控中的效果观察

秦震芳 季金华 李华 董菊美 朱玉梅 李国民

医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)是医院内最常见的获得性感染,HAP是指患者住院期间没有气管插管、未处于病原感染的潜伏期,而于入院48 h后新发生的、与机械通气无关的肺炎。因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗的HAP患者仍然属于HAP[1]。国外的研究结果表明,HAP的发病率为(5～10)/1 000例住院患者,占重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内感染总数的25%。发生HAP后,患者的平均住院时间延长7～ 10 d[2]。老年患者常合并肺气肿,肺通气功能减退,肋间肌肉的功能降低,膈肌活动幅度减小,肺泡的顺应性降低,易发生肺部感染[3]。侧俯卧位通气可使定植于口咽部的细菌向外引流,减少误吸的发生,同时减少肺炎发生的危险因素[4]。在呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的预防指南中:推荐接受有创机械通气的患者床头抬高30°～ 45°(ⅡA)[5]。而这两种体位中,到底哪一种对于无人工气道ICU老年患者的HAP防控更占优势,本研究进行了初步的探讨。

临床资料与方法

一、一般资料

本研究为前瞻性单中心随机对照研究。

选取2016年1月至2017年12月在江苏大学附属金坛医院ICU收治的,未建立人工气道或已拔除人工气道48 h后的老年患者作为研究对象。纳入标准:(1)年龄>65岁。(2)入住院时没有气管插管且未处于病原感染的潜伏期,或拔除人工气道48 h内未出现肺炎。(3)血流动力学稳定:平均动脉压>65 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),心率≤100次/min;去甲肾上腺素用量≤0.5 μg/kg/min,或多巴胺用量≤15 μg/kg/min,或肾上腺素用量≤0.2 μg/kg/min)。(4)患者不能主动咳嗽吐痰,需要吸痰。排除标准:(1)免疫缺陷患者。(2)其他感染性疾病累及肺部。(3)存在翻身禁忌症。(4)重度肥胖。(5)不能耐受侧俯卧位。(6)拒绝参与本研究者。研究期间共入选44例老年患者,其中1例因合并严重的气胸,2例不能耐受侧俯卧体位而被排除,最终有41例患者纳入分析，其中男性24例,女性17例；年龄67～93岁，平均年龄(79.90±6.65)岁。

本研究符合医学伦理学标准,在获得医院伦理委员会批准同意后使用(审批号2015-10),并获得患者或家属的知情同意。

二、方法

(一)研究分组

入组患者使用随机数字表法随机分为两组并录入数据。两组患者的性别、年龄、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)、意识障碍程度[格拉斯哥评分(Glasgow coma scale,GCS)结果]、制酸药物及镇静药物使用率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

注：ICU为重症监护病房，APACHEⅡ为急性生理慢性疾病评分，GCS为格拉斯哥评分

表2 两组未建立人工气道或已拔除人工气道48 h后ICU老年患者的疾病类型[例(%)]

注：ICU为重症监护病房

(二)护理及患者体位

所有患者由ICU同一组医护人员进行诊疗护理:鼻肠管肠内营养泵营养或肠外营养;每 6 h 进行一次口腔护理;受压处使用减压贴;胸部物理治疗及气道温湿化,并在体位改变前按需吸痰。

1.半卧位组:床头保持抬高30°～45°,改变体位时放平病床;左右侧翻身后,背部垫翻身枕,抬高下肢15°～20°减少下滑,并按床头量角器恢复半卧位,发现下滑及时调整体位;每 1～2 h视局部受压情况调整身体横轴与床面的角度。

2.侧俯卧位组:整理各种导线,防止受压。将患者平移至病床的一侧,头先侧向翻身侧,翻转身体成侧卧,然后将臀部向后移动,上方的下肢弯曲,下方的下肢伸直,两腿之间夹一软枕,臀及下肢翻身到位,患者体位稳定,不容易倾倒。再将患者的肩向后移,下方手臂向外挪出,防止受压,上方上肢自然弯曲,搭于软枕上,保证胸部活动度。头面部与身体长轴同一水平,以促进引流又不影响通气为标准,额颞部垫5 cm厚的凝胶垫,避开口鼻,减少面部水肿和局部压力,口角处放置痰液收集装置。头稍后仰,开放气道。查看身体下方有无导联线及不平整衣物。检查颜面部、胸部与床面的夹角是否≤90°[6],该角度可以通过改变患者双腿及上肢的软枕厚度进行调整。每日侧俯卧位时间≥18 h,间隔期间采取除仰卧位外的任何体位。

三、观察指标

(一)呼吸指标

每班护士记录两组患者第一次翻身后5 min的安静状态下,持续无创呼吸频率、脉搏血氧饱和度(SpO2)的监测数据,记录住ICU期间平均每天吸痰次数;每天进行一次动脉血气分析,记录动脉血氧分压并计算氧合指数。

(二)循环指标

每班护士记录患者第一次翻身后5 min的安静状态下持续无创心率、平均动脉压的监测数据。

(三)终末指标

记录两组患者ICU住院期间的HAP发生率和皮肤压疮发生率。HAP诊断标准:胸部X线片或电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)显示新出现或者进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影,加上下列3种临床症状中的2种或以上,可建立临床诊断:(1)发热,体温(口温)>38℃。(2)脓性气道分泌物。(3)外周血白细胞计数> 10×109/L或< 4×109/L[7]。

四、统计学分析

结 果

二、两组患者呼吸指标比较

侧俯卧位组患者的SpO2、氧合指数、平均每日吸痰次数均优于半卧位组(P<0.05)。见表3。

表3 两组未建立人工气道或已拔除人工气道48 h后ICU老年患者的呼吸指标比较±s)

注:ICU为重症监护病房,SpO2为脉搏血氧饱和度

二、两组患者循环指标的比较

采用不同体位的两组未建立人工气道或已拔除人工气道48 h后ICU老年患者间,循环指标的差异无统计学差异(P>0.05),见表4。

表4 两组未建立人工气道或已拔除人工气道48 h后ICU老年患者的循环指标比较±s)

三、两组患者HAP及皮肤压疮发生率的比较

侧俯卧位组HAP发生率为10%(2/20),低于半卧位组[38%(8/21)],差异有统计学意义(P<0.05)。但两组患者的皮肤压疮发生率差异无统计学意义[10%(2/20)比14%(3/21)](P>0.05)。

讨 论

一般认为,吸痰操作会影响气体交换功能和呼吸力学的改变[10],使患者的心率加快、颅内压升高等。在ICU中,除疾病本身外,让患者感觉最痛苦的就是吸痰[11]。吸痰除给患者带来了不良感受外,还能引起局部机械性损伤,破坏呼吸道黏膜的完整性,造成局部出血,进而可增加呼吸道感染的机会。在临床上,非必要时应该尽量避免吸痰[12]。Pedersen等[13]认为,按需吸痰要以观察痰液堵塞气道的症状和体征为指征,如出现呛咳、痰液溢出、呼吸窘迫及肺部听诊改变等。侧俯卧位能使部分痰液在重力作用下自动排出,减少了痰液积聚,从而降低吸痰次数。经临床观察,大多数鼾症和血氧饱和度不稳定的患者在侧俯卧位时,鼾声能立即消失或得到明显改善、血氧饱和度上升,这可能与侧俯卧位时舌根后坠解除,恢复了呼吸道的通畅有关。本研究显示,侧俯卧位组患者的SpO2、氧合指数优于半卧位组,说明侧附卧位可有效地降低重力性胸腔内压力,促使塌陷的肺泡重新开放,避免肺水肿、肺不张的发生,增加通气量，提高SpO2，改善氧合,这一结果与王俐娜[8]的研究一致。此外,侧俯卧位组患者的平均每日吸痰次数少于半卧位组,这也与张俊丽等[9]的研究结果一致。

HAP的重要发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡,在肺部增殖并引起侵袭性损害。误吸被认为是内源性致病微生物导致感染的主要途径[14],但至少半数以上的误吸是隐性的,返流物没有从口腔溢出而直接经声门入气道,因此很容易被医务人员及家属忽视[15]。由于生理状态的特殊性,老年患者吸入性肺炎的发生率增加[16]:口腔、牙齿等疾患使唾液中的细菌数量增加,引起口咽部定植菌的改变;支气管表面的黏液纤毛活动下降,喉头反射与咳嗽反射减弱,清除病原体或异物等能力下降。根据本研究结果,侧俯卧位组患者的HAP发生率低于半卧位组。分析其原因,可能是由于侧俯卧位可以使口鼻部分泌物引流通畅,使含大量杂菌的口水从位于下方的口角处流出,减少隐性返流物进入气道的机会;侧俯卧位还能使膈肌位置下降,降低腹内压力,减少腹胀、返流造成的误吸;在侧俯卧时,处于上方的肺组织得到体位引流效果,保证了支气管分泌物充分引流不潴留,这样支气管内的细菌就难以大量增殖。多种因素的共同作用,使侧俯卧位组患者的HAP发生率降低。

两组患者皮肤压疮发生率的差异并不具有统计学意义,表明对ICU的老年患者采取侧俯卧位的综合防控HAP护理措施,未增加其皮肤压力性损伤的发生率。但侧俯卧位翻身时需要护士将患者臀部移至床边,增加了护士的腰椎负担,对于肥胖患者,还需要两名护士协助完成。

据国内资料统计,85%的院内老年患者同时患有2种疾病,约50%患有3种及以上疾病[17]。ICU的老年患者常常伴有吞咽功能障碍和/或不同程度的意识障碍,而患者及家属选择气管切开的意向度非常低。这可能跟我国人群的宗教信仰、家庭观念、生活条件有关:部分人认为应该保存躯体的完整性,尤其是老年人;部分人考虑到气管切开后,患者无法与家人进行语言交流;家属无法胜任对气管切开者的照护工作等[18]。对于这些没有建立人工气道,同时伴有意识或吞咽功能障碍的老年患者,采取侧俯卧位比半卧位更有助于降低其肺部感染的发生率。

综上所述，侧俯卧位较半卧位更有利于降低ICU老年患者的HAP发生率、改善患者呼吸功能，减少吸痰次数，减轻病人痛苦，且不增加压疮的发生率。值得临床推广。