穿刺置管引流和置管闭式引流对心血管疾病伴胸腔积液的效果观察

郭利娜，阚奇伟（眉山市人民医院：.心内科；.胸外科，四川6000）

心内科患者尤其是伴有心力衰竭的患者出现胸腔积液并不少见[1-2]，其中部分患者经抗心力衰竭、胸腔穿刺抽液等治疗效果仍然不佳，只得借助置管引流。此类患者多存在较严重的基础疾病，故对胸腔积液的引流方式值得关注[3]。本院心内科（以下简称本科）最常采用的引流方式为置管闭式引流和穿刺置管引流，2种操作有明显差别。为了比较2种引流方式的优缺点，本研究对近年来在本科行胸腔积液双侧引流的62例患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2012年3月至2017年5月在本科行胸腔积液双侧引流患者62例，其中男37例，女25例；年龄 48～91岁，平均（70.51±9.13）岁；胸腔积液在中量及中量以上53例，少量至中量9例，但患者有胸闷、呼吸困难等表现，经常规治疗症状无明显缓解。有10例患者为复发性胸腔积液。46例有心力衰竭或心功能不全，其中42例为本科复治并长期门诊随诊患者；9例为冠心病在本科行冠状动脉支架植入后；3例为冠心病合并肺部感染；2例为冠状动脉造影后并发液气胸；2例为缩窄性心包炎。分组：操作前采用投币方式随机分为置管闭式引流组（29例）和穿刺置管引流组（33例）。2组基线资料（性别、年龄、积液量、初发、心力衰竭、冠状动脉支架术后、肺部感染、冠状动脉造影并发症、缩窄性心包炎等）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.2 纳入和排除标准 纳入标准：心血管疾病患者，同时有中量及中量以上胸腔积液，或中量以下积液伴胸闷、呼吸困难等呼吸系统症状，需要行胸腔积液引流的患者。排除标准：患者病情特殊，只适合做其中一种操作，或患者仅选择其中一种操作。

1.2 方法

1.2.1 引流操作

1.2.1.1 置管闭式引流操作 常规选择腋中线至腋后线第6～8肋间作为引流口，消毒、铺巾及局部麻醉，做1.5～2.0 cm长皮肤切口，钝性分离进入胸膜腔，置入F28或F32胸腔引流管，引流管的最后一个侧孔进入胸膜腔并距离胸壁至少3.0 cm，于引流管两侧伤口各缝1针丝线使管周不漏液，并以此线固定引流管，褥式缝合1针预置线待拔管时收拢伤口，拔管后常规2周视伤口愈合情况拆线。置管后护理人员定时挤捏引流管防止阻塞，嘱患者定时做咳嗽动作，尽量更换体位促进引流。

1.2.1.2 穿刺置管引流操作 根据B超或胸部CT选择积液最多的且低垂部位作为引流点，穿刺点局部麻醉，穿刺抽得积液后置入V330管，用输液贴膜或胶布固定引流管，连接引流袋，由护理人员定时挤捏引流管道防止阻塞，嘱患者定时做咳嗽动作，尽量更换体位促进引流。2组患者均在置管后第3天复查胸部CT，了解肺部及胸膜腔内情况。

1.2.2 观察内容 以问卷调查方式获得患者面对操作时的紧张程度。通过视觉模拟疼痛评分法（VAS）获得患者疼痛评分，于置管后2 d每天评分1次，取平均值作为该患者疼痛分值。置管后2 d通过患者回答提问及同一名医务人员的观察，判断患者活动是否受影响，观察患者置管前后的一般活动，包括翻身、起床、下地、行走、上厕所及有效咳痰等情况。统计2组胸膜反应、气胸、引流管阻塞、伤口潮湿的发生率。气胸的判断依据置管后第3天的胸部CT检查结果；伤口潮湿是从置管开始到拔管后伤口愈合为止对伤口的观察，伤口潮湿包括渗液、感染、裂开等不良情况，由1名医务人员观察、判断。置管后记录每天引流量，计算第1～5天中当天尚有引流管的患者平均引流量，绘制时间引流量变化曲线图，观察引流量变化趋势。随访拔管后3个月内胸腔积液转归。

表1 2组患者紧张程度比较[n（%）]

表2 2组不良反应发生情况比较

1.3 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计数资料以率或构成比表示，两样本率的比较采用四格表资料χ2检验，多样本率的比较采用行列表资料χ2检验；计量资料以表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者紧张程度比较 面对操作，置管闭式引流组感到恐惧、紧张的患者比例高于穿刺置管引流组，较紧张、不紧张的患者比例低于穿刺置管引流组，差异均有统计学意义（χ2=9.719，P=0.021）。见表1。

2.2 2组不良反应发生情况比较 与穿刺置管引流组比较，置管闭式引流组患者的疼痛评分较高，活动受影响、少量气胸及引流口潮湿的发生率较高，但管道阻塞发生率较低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 引流效果 动态观察引流量，置管闭式引流组引流量曲线下降陡直，前2 d每天引流量明显多于后3 d每天引流量。穿刺置管引流组引流量曲线下降相对平缓，每天引流量变化相对较小。见图1。

图1 2种引流方式动态引流量图

2.4 近期随访 随访3个月，置管闭式引流组5例（17.24%）患者仍有少量胸腔积液，穿刺置管引流组6例（18.18%）患者仍有少量胸腔积液；2组各有1例（3.45%、3.03%）复发中量胸腔积液而再次住院，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

胸腔积液是心内科常见情况[4-5]，积液多见于双侧胸腔，常提示全心功能明显下降[6]，其中不少患者合并一个或多个内科疾病，如肺部感染、肺气肿、肺心病、呼吸功能不全甚至呼吸衰竭等。中量以上胸腔积液甚至部分少量积液患者均可能影响呼吸功能，进而加重心脏疾病[7]。这些患者应行置管引流，以缓解心肺压迫、增加通气、改善缺氧及肺部感染。

置管引流既要考虑到减少创伤和刺激，又要考虑到引流的通畅性。从积液性质分析，渗出液更容易导致引流管阻塞。尽管心力衰竭所致胸膜腔积液主要为漏出液[8]，蛋白含量低，不易凝固。但长时间置管后，仍然会有明显的纤维蛋白沉积导致管腔阻塞，或引流管口被纤维膜包裹，难以达到充分引流的效果。其实不少心力衰竭患者常常合并肺部感染，而且容易波及胸膜腔，特别是有胸膜腔积液时，有的发展为脓胸；引流管的刺激也会导致胸膜发炎；而且异物置入又可增加感染概率。这些都是使漏出液变为渗出液的原因。胸膜腔的不规则，以及患者因心脏疾病而活动减少，都是不利于引流的因素，容易导致在胸膜腔低垂部位或相对潜在的部位液体积聚，这些部位积液不能及时引出就容易形成包裹，之后更难引出，而且很多发展为包裹性积脓致反复发热。

从快速引流的角度考虑，宜选择置管闭式引流[9]。但置管闭式引流也有其不足，尽管切口不大，仍需切开各层，尤其是皮肤和壁层胸膜的切开会产生明显疼痛，部分患者感到紧张（41.38%）甚至恐惧（27.59%）。胸壁切开难免进入少量气体，也可对胸膜产生一定刺激。紧张、疼痛及胸膜刺激等，对心脏病患者都很不利。作者曾经多次遇到行置管闭式引流操作导致患者出现心律失常，或原有心律失常加重。如果再出现其他并发症，则更能加重病情，比如诱发复张性肺水肿、哮喘等。因为引流管牵拉固定线、刺激胸膜产生疼痛，其压迫肋间神经，稍有活动更是疼痛尖锐，很多患者会被迫或有意减少活动，这不仅不利于恢复，还容易导致痰液坠积及褥疮。拔管后胸壁创道可能残留积液影响愈合，此类患者又多为愈合能力差的老年人，个别可能伤口感染、化脓，需拆线、换药或二期缝合，有时还会引发患者不良情绪。

而V330管穿刺置管引流操作简单，仅有孔道，无须缝线，管道细软，疼痛轻微[10]，容易被患者接受[11]。本研究结果显示，穿刺置管引流组恐惧和紧张的患者比例明显较低，疼痛评分较低，较少患者活动受影响，引流口潮湿的发生率也低。不仅如此，临床工作中在不影响疗效的情况下，操作者也更愿意选择穿刺置管引流，其原因除了因为较小的创伤和刺激外，还可能因为操作更简单、护理更容易，甚至不需专门护理，患者可自提引流袋适当下床活动。

当然，V330管也有明显不足，主要表现在管道容易阻塞，引流效果不佳，不利于较快排除积液。本研究中穿刺置管引流组管道阻塞率高达27.27%，而置管闭式引流组仅为6.90%（P=0.036）。后者大量液体在前2天内引出，之后迅速减少。而穿刺置管引流组前2 d引流量相对较少，之后引流量下降也相对缓慢。V330管引流效果较差的原因：（1）管道细，容易折叠；（2）V330管与引流袋需要转换接头，接口处是容易阻塞的部位；（3）引流袋没有负压吸引作用，甚至有时可能受外力作用而变为正压。为了促进V330管引流效果，减少阻塞的发生，可以采取如下措施：（1）缩短挤捏管道的间隔时间，并做到有效挤捏；（2）鼓励患者经常更换体位，适当咳嗽，促进积液排出；（3）用空针抽生理盐水适当冲洗管道，必要时加尿激酶，减少纤维形成、降低积液黏滞度利于引流[12-13]；（4）加强护理，并充分告知患者及家属参与观察，及时检查发现异常，防止管道折叠、移位甚至脱落[14-15]；（5）定时更换引流袋和转换装置，及时排放引流袋中引流液。

尽管V330管引流效果相对较差，但通过拔管后3个月的近期随访，2组中残留胸腔积液的比例及中量以上胸腔积液的复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。即2种引流方式对治疗后近期胸腔积液的转归无明显影响。

总之，心血管疾病并发胸腔积液需引流的患者，置管闭式引流和穿刺置管引流各有优缺点，可根据实际情况选择。如积液感染、伴出血、浑浊、黏稠、量大，最好选择置管闭式引流；如积液非大量、较清、易于引流，或需避免对患者较大刺激，则可选择穿刺置管引流。