乳腺BI-RADS 3类病变的超声随访结果

曾 玲，曹 炎，罗 鹏，朱滨玉，肖六妹

河源市妇幼保健院1超声科；2外科，广东 河源 517000

根据美国放射学会制定的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类标准[1-3]，被分为BI-RADS3类的乳腺病变提示良性可能性大，其超声随访结果对临床是否进行活检十分关键[4-7]。临床常常认为3类病灶在超声随访过程中出现径线增大是快速活检的指征，而忽视其变化速度及其具体变化特征，容易导致患者遭受不必要的活检创伤[8-12]。目前尚未有研究对超声随访期间增大的乳腺3类病变的恶性率进行分析。本研究分析此类病变在随访期间的声像学表现，以及各表现的发生率和恶性率，以期为此类病灶的临床决策提供重要指导意见。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年1月～2013年12月于我院130例经乳腺超声检查首次发现BI-RADS 3类病变并超声随访期间病灶径线增加超过20%的女性患者作为研究对象。上述患者均由于自身条件因素限制在首次超声发现后自愿选择了在本院继续一段时间的超声随访观察。排除标准为既往有基础慢性疾病的患者，既往胸部放射性治疗或化疗患者，BI-RADS 3类病变随访期间径线增加＜20%及首次超声检查后随访不足两年或无病检结果的病例。

1.2 超声检查

所用仪器为GE.E10、三星RCCUVIXA30、GE.E8等彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～12 MHz。患者静息状态下，取卧位，充分暴露双侧腋窝和乳腺。先做乳腺常规横、纵和斜切扫查，以乳头为中心，呈反射状有序并且稍重叠地进行扫查，观察乳腺质地，当观察到病灶时，测量病灶最大直径和前后径，并观察和记录病灶数量、形状、边界、走行、内部回声、后方有无衰减等情况。

1.3 统计分析

采用SPSS 23.0统计分析软件进行数据处理。P＜0.05为差异具有统计学意义。通过分析患者的超声随访资料，分析患者病变以及癌症的发生率，并评估所分析的超声表现与恶性肿瘤之间的相关关系。对于连续变量，我们采用非参数统计分析方法，并以中位数、四分位范围表示。对于分类变量，我们利用卡方检验进行数据分析。在分析病变最大径和前后径的大小增量时，以50%的临界值，并根据大小增量对病灶进行以下分类：≤50%变化或超过50%。

2 结果

2.1 乳腺BI-RADS 3类病变的随访情况

超声诊断为BI-RADS 3类的病变共4011个，其中3770个病灶（94%）通过超声测量的径线大小无明显变化，而200个病灶（5.0%）在超声随访中出现最大径或前后径增大。在上述变大的BI-RADS 3类病变中，130个病灶有病理结果（n=96）或随访≥2年（n=34）。任何未经活检的病变均超声随访2年以上，结果发现病灶仅在最初发现变大，随访后期未显示进一步增大。在上述130个病灶中，123个病灶证实为良性，其中72例通过粗针穿刺活检证实，17例通过手术病理诊断证实，34例随访两年以上无明显变化，而7个病灶确诊为恶性，则研究病灶的恶性率约为5.4%。

2.2 研究病灶的径线大小变化与其良恶性之间的关系

超声测量结果显示，恶性病变的最大径中位数为12 mm（9～16 mm），良性病变的最大径中位数为12 mm（9～17 mm），两组间无显著性差异（P=0.780）。在130个研究病灶中，39个病灶（30.0%）显示其最大径增量＞50%，其中7.7%证实为恶性，而91个病灶（70.0%）最大径增量≤50%，其中仅4.4%证明为恶性，但两组之间尚无统计学差异（P=0.051）。在130个研究病灶中，37个病灶（28.4%）显示其前后径增量＞50%，93个病灶（71.5%）最大径增量＜50%。结果表明，前后径增量＞50%组的恶性率明显高于≤50%组（＞50%组vs≤50%组：10.8% vs 3.2%），两组间的差异有统计学意义（P=0.015，表1）。

表1 研究病灶的径线大小和声像学变化情况与其良、恶性之间的关系

2.3 研究病灶的声像学变化特征与其良恶性之间的关系

在130个研究病灶中，26例（20.0%）在超声上出现了可疑的形态学变化，其中形状变化9例，边缘变化14例，内部回声改变5例，走行改变4例，后方回声改变5例。我们发现其中8例病变出现一种以上的形态学变化，且5例（19.2%）病理证实为恶性（图1C、D）。然而，其余104个病灶（80.0%）于随访期间出现径线增大但无明显形态学改变，其中仅2例（1.9%）证实为恶性（图1A、B）。因此，随访期间增大的乳腺BIRADS 3类病变，如不伴随明显形态学变化时，其恶性率明显低于伴随可疑形态学改变时，差异具有统计学意义（P＜0.001）。病灶的多灶性、新增肿块与否等均与其恶性率无明显相关关系（P＞0.05，表1）。

3 讨论

研究报道，BI-RADS 3类病变可出现增大和形态学变化等情况，甚至出现边界不清、微钙化数量增加和触及肿大淋巴结等穿刺活检的征象[13-15]。本研究发现，乳腺病灶的前后径增大及超声上发现可疑形态学改变均与其恶性率大小显著相关，差异具有统计学意义，可作为预测乳腺BI-RADS 3类病灶恶性率的危险因子（P＜0.05）。结果表明，超声诊断为BIRADS 3类的病变约5.0%（200/4011）在超声随访过程中出现最大径或前后径增大，其恶性率1.9%～50.0%。此前研究表明，乳腺肿块的体积每月增长24.2%和直径每月增加1.9 mm预测恶性肿瘤的敏感性分别为85.7%和71.4%，特异性分别为67.8%和97.6%[10]。此外，有关乳腺纤维腺瘤的随访研究表明，病灶的月体积增长率低于15%，并见于各年龄段的患者[16]。然而，本研究则利用最大径或前后径的50%变化的方法更直接地鉴别病灶良、恶性，并结合临床活检需求，有助于临床快速做出决策。本研究发现，前后径增量超过50%的病灶中约10.8%证明为恶性，而前后径增量≤50%的病灶中仅3.2%证实为恶性，两组间具有统计学差异（p=0.015）。我们还发现乳腺良、恶性肿块的大小相仿，因此乳腺病灶的大小本身并不能用于其良、恶性的鉴别诊断，如在超声上检测到多个大小相似的局灶性肿块，应注意避免恶性病变的漏诊。此外，在7个证实为恶性的肿块中，4个病灶均在随访6月时发现增大。因此，临床应该重视BI-RADS 3类病变的6月随访管理，以免延误病变的诊断。在鉴别BI-RADS 3类病变的良恶性时，不仅要注意其大小变化情况，还应注意识别微妙但可疑恶性的超声征象。其中，边缘改变是超声随访过程中最常见的形态学改变，可作为预测恶性肿瘤的征象，这也印证了此前研究的结果[16-20]。在不考虑是否存在形态学变化的情况下，在随访中增大的130例BI-RADS 3类病灶中约5.4%为恶性病灶。其中，27例病变（20.7%）不仅在随访过程中出现增大，还伴随着形态学变化，约16.8%证实为恶性。与之相反，在随访期间增大但未伴随形态学变化的病变中，仅1.9%证实为恶性。因此，在随访过程中如发现BI-RADS 3类病变增大且出现形态学变化时，其分类变为BIRADS 4类甚至更高，此情况建议活检；而随访过程中病灶径线增大超过50%但未出现形态学变化时，其恶性程度较低，仅为1.9%，此时病灶仍评为BI-RADS 3类，该情况推荐继续随访。

本研究尚存在一定局限性，有待未来大规模的前瞻性研究进一步探究。本研究主要存在的局限性如下：第一，本文属于回顾性的研究，因此只能评估静态图像，无法实现实时评估；第二，本研究无法分析诊断为BI-RADS 3类但未生长、未进行活检或失访的患者；第三，观察者在超声随访期间对病灶的径线测量存在差异性。

综上所述，病灶的形态学变化是恶性肿瘤的独立危险因素，如果在随访检查中发现可疑的形态学变化，应将病灶诊断为的BI-RADS 4类及以上，并建议穿刺活检，而对于超声随访期间前后径或最大直径增大超过50%但无可疑超声变化的情况下，仍维持BI-RADS 3类的诊断，并推荐继续影像随访。