肝血管瘤介入治疗的几点分歧

虞晓龙，李建柯，石红建

江苏大学附属武进医院1超声科；2介入科，江苏 常州 213017

肝血管瘤目前多认为是一种先天性疾病[1]。欧阳墉等研究表明，肝血管瘤是胚胎期卵黄囊静脉生长发育障碍所形成的团块状静脉畸形，镜下可见瘤体腔壁未见Kupffer细胞、正常肝细胞及血管胆管成分，更无异形瘤细胞和瘤周纤维性包膜[2]。国际血管瘤和脉管畸形研究学会（ISSVA）于2014年通过了ISSVA新分类，将脉管异常分为肿瘤和畸形2大类，根据ISSVA新分类肝血管瘤是一种脉管畸形[3]。

随着预防医学理念的推广，肝血管瘤对患者身心健康和生命安全的潜在威胁已经得到临床越来越多的重视。目前临床在治疗肝血管瘤中迫切需要解决的问题有以下两点：一是如何安全、有效、便捷地治疗；二是如何致力于提高患者的生存质量。既往对部分弥漫性的肝血管瘤患者多行肝移植治疗[4]。而对单发肝巨大血管瘤多以手术切除治疗为主。无论肝移植治疗或手术切除治疗均存在创伤大，出血多、风险高的缺点[5]。随者医学的进步，医学与心理学、社会科学的交叉融合发展，人类健康观念正发生着巨大的改变。健康不仅是没有疾病和病痛，而且还包括社会活动、生理和精神心理的完好状态。这种健康新观念也促进者医学治疗从传统医学模式向新医学模式的转变。近年来以微创、简便、高效、安全及并发症率低的肝血管瘤介入治疗方法满足了当下新医学模式的要求，受到临床的重视。然而肝血管瘤的介入治疗目前缺乏统一标准，存在以下几点分歧：

1 介入治疗适应症的争议

自然进程中的肝血管瘤发生自发破裂等严重并发症的概率极低，综合权衡手术带来的创伤及并发症风险与自发破裂的风险，不提倡实施预防性的切除[6]。目前国内外对肝血管瘤介入治疗适应证有诸多争议[7]，如巨大血管瘤的界限定义，肝血管瘤临床症状缺乏特异性，以心理因素为治疗指征的尺度把握等。针对肝血管瘤介入治疗的适应症，笔者总结既往相关文献结合自身工作经验，归纳如下：①瘤体最大径≥5 cm，有明确周围组织和器官压迫症状或瘤体直径≥10 cm，无论是否出现临床症状[8]；②Kasabach-Merritt综合征[9]；③肝外带蒂生长大血管瘤[10]；④青年女性或服用雌激素的肝血管瘤患者[7]；⑤瘤体进行性增大有自发破裂可能的肝血管瘤[11]；⑥患者心理压力大，强烈要求治疗。

2 介入治疗手术方式的争议

目前肝血管瘤的介入治疗方法主要有肝动脉栓塞术、经皮肝穿刺硬化治疗、微波固化术、射频治疗等。但在以上几种不同介入手术方式的选择上，不同地区、不同医院的专家有不同的见解。肝血管瘤瘤体血供主要来自肝动脉[2]，是超选择性肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的解剖基础。笔者总结归纳了近年来8篇病例量较大的超选择性肝动脉栓塞治疗肝血管瘤文献报道，分析应用平阳霉素碘化油乳剂栓塞治疗肝血管瘤的有效性（表1），参照WHO实体瘤疗效评价通用标准[12]，总计402例患者纳入统计研究，研究发现超选择性肝动脉栓塞治疗肝血管瘤有效率为76.7%～100%，平均有效率92.7%。占大钱等[9]分析多篇文献共151例肝动脉栓塞治疗肝血管瘤病例进行系统评价，结果显示74.1%的患者体积缩小，76.4%的患者症状改善，与笔者统计结果吻合。但欧阳墉等[2]最新研究指出少数显著低流量的肝血管瘤，门静脉可以成为其主要供血血管，这或许是造成肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤疗效差异的原因之一。

表1 应用平阳霉素碘化油乳剂超选择性肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的疗效分析

经皮肝穿刺瘤内注射治疗肝血管瘤具有创伤小、疗效好、痛苦轻、恢复快、适应证广等优点。祖茂衡等应用经皮穿刺平阳霉素硬化治疗60例肝血管瘤患者，有效率达100%，认为经皮穿刺硬化治疗将成为肝血管瘤治疗的首选方法[21]。对于一些巨大肝血管瘤，在临床工作中我们采用肝动脉栓塞术结合经皮穿刺瘤内注射术（双重介入治疗）效果良好。这与既往报道一致，如丁汇清等[22]报道肝动脉栓塞术结合经皮穿刺瘤内注射术治疗巨大肝血管瘤是有益的，原因在于：（1）部分肝血管瘤可能合并动静脉瘘，肝动脉栓塞术治疗疗效未必理想，且有损伤正常肝组织的可能；（2）经皮穿刺瘤内注射术可作为补充治疗手段应用于肝动脉栓塞术疗效不理想时，如某些少血供的巨大血管瘤。其缺点是根据瘤体形态或位置可能需多点、多面、多次穿刺，存在着注射药物分布不均匀，治疗不彻底的情况。

微波治疗肝血管瘤起效快，疗效显著，镜下可见细胞核固缩、胞膜破坏，达到完全灭活。但其并发症也较多，轻者有皮肤灼伤、胆心反射、胆管损伤等，严重者有腹腔出血、急性溶血性肾衰等。笔者检索近年文献应用微波治疗肝血管瘤报道较少。

一项射频消融术与腹腔镜切除术治疗巨大肝血管瘤的前瞻性对照研究显示对于直径在5～10 cm的病灶，射频消融组的治疗时间和失血量都明显低于腹腔镜切除组，差异有统计学意义；对于10 cm以上的病灶腹腔镜切除技术仍不够成熟，不仅出血多、而且多无法完全切除瘤体，转开腹率高，而2次或多次射频消融治疗可达到病灶完全毁损[23]，可见射频消融相对于腹腔镜切除术治疗巨大肝血管瘤存在优势。肝血管瘤的治疗应提倡多学科协作模式[24]。孙文兵等[25]将腹腔镜下肝血管瘤切除和射频消融技术联合运用，成功完成腹腔镜下射频消融辅助瘤体内切除巨大肝血管瘤术。该手术方法不仅降低了手术难度，也减少了消融相关并发症，此为一创新术式，既往未见类似报道。

3 过度治疗

过度治疗是由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或过程。随着影像学的快速发展，无症状肝血管瘤的诊出率越来越高，介入治疗在肝血管瘤的治疗中得到广泛应用，并取得了良好的效果，但随之而来的过度治疗问题也不容忽视。笔者在文献检索时发现对于肝血管瘤的治疗报道国内居多，国外少见，需警惕这其中可能存在的过度治疗问题。肝血管瘤自发性破裂出血的概率极低，有学者统计1120例肝血管瘤患者无1例发生自发性破裂出血[26]。美国临床肿瘤学会2010年会的文件中特别提出要重视临床广泛应用、花费较大，但缺乏高级临床证据的肿瘤治疗或干预措施[27]。因此对无进行性长大及无明显症状的肝血管瘤患者的治疗需慎重。

特别要引起注意的是，胎儿及罂幼儿肝血管瘤有着独特的生物学特性，部分可自行消退，不需要治疗，每隔3～6月超声随访即可[28]。但若出现威胁患儿生命的血流动力学改变，如合并明显的动静脉分流造成继发性右心功能不良，常预后不佳，应及时处理。

4 疗效判断标准不统一

对于肝血管瘤的介入治疗疗效评估目前还未有统一标准，部分学者疗效评估时采用的是WHO实体瘤疗效评价通用标准[13-20]，这份标准将无效的标准定义为：血管瘤病灶的两径乘积缩小或增大均＜25%，无新病灶出现。而国内部分学者在研究时将无效的标准定义为：瘤体缩小50%以下或瘤体缩小后再度增大，外形无改善[21]。显而易见，这中间存在矛盾情况。判断标准不统一给临床治疗和术后评估带来困难，也让患者对治疗是否有效存在疑惑。

5 治疗药物浓度未有统一标准

平阳霉素作为肝血管瘤介入治疗的常用药物，有引起肝硬化和肺纤维化的风险，其药物浓度控制至关重要，但平阳霉素等栓塞硬化剂在肝血管瘤介入治疗时的药物浓度控制目前还未有统一的规范。有学者提出应小量、间歇性缓慢推注，一般不超过0.5 mL/s[29]。一份通过对4例肝血管瘤患者采用不同的治疗浓度（1.6、0.8、0.6、0.54 mg/mL）平阳霉素瘤内注射治疗研究，发现6月后的瘤体缩小率亦无明显差异（94.5%、96.49%、91.69%、98.15%），术后电镜观察接受不同治疗浓度的病灶微观结构也无显著差异[30]，提示小浓度平阳霉素在肝血管瘤介入治疗效果的可靠性。这为后续药物浓度标准制定提供了一个参考，但尚需大样本统计数据支持。

6 忽视生存质量，缺少人文关怀

既往治疗过程中可能更多关注于疗效、预后、费用、并发症等传统客观指标，而对治疗前后患者心理的变化、术后患者生存质量的研究鲜有报道。有研究运用消化病生存质量指数量表对46例肝血管瘤患者手术前后情况进行了调查，研究发现：外科手术组术后生存质量优于肝动脉介入栓塞术组，介入栓塞术组术后12、15月时消化病生存质量指数下降至术前水平，显示肝动脉介入栓塞术组未能根本改善患者术后远期生存质量[31]。然而，对于这方面研究也有学者持不同意见，有研究对比分析了手术切除组8例患者与介入栓塞组14例患者治疗前后两组精神状况发现，对不同治疗因素下的患者精神状况影响差异无统计学意义[32]。现阶段临床治疗中普遍存在着对“身”（肉体上的病灶）处置过度，对“心”（精神世界）关注不足的现象[33]。关于介入治疗与外科治疗等治疗方式对患者生存质量影响尚需要更大样本数据分析。

综上所述，介入治疗以其微创、风险小的优势在肝血管瘤治疗中被临床与患者广泛接受，疗效明显。肝血管瘤介入治疗存在问题有：临床实践中需要防止过度治疗、治疗药物浓度标准不一、疗效判断标准欠统一等。期待多学科协同合作，秉承以人为本的理念，综合考虑肝巨大血管瘤的治疗必要性和实际工作中的治疗需求，出台肝血管瘤介入治疗规范。