CT引导下针刀松解术、射频热凝术、关节腔局部注射治疗早中期强直性脊柱炎和骶髂关节MRI评估

阮宜骏，曾振明

深圳市宝安中医院（集团）疼痛科，广东 深圳 518100

强直性脊柱炎（AS）是一种以脊柱骨突关节、骶髂关节以及椎间盘纤维环及附近结缔组织纤维化和骨化为主要表现的慢性进行性炎性疾病[1]。我国强直性脊柱炎的患病率约为3%[2]。研究表明对早中期强直性脊柱炎患者进行影像引导下的骶髂关节针刀松解术治疗具有较好的疗效[3]。同时也有研究显示关节腔局部注射[4]和射频热凝术[5]治疗AS也有一定优势。但是CT引导下针刀松解术、射频热凝术、关节腔局部注射三种治疗方法的疗效对比国内外罕见报道，其可能的作用机制尚不明确。因此，本研究旨在通过检测AS疗效相关指标并结合MRI的影像学改变客观评估不同治疗方法治疗AS的疗效，并进一步探明可能的治疗机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2013年3月～2017年3月，选择90例强直性脊柱炎患者，根据纳入与排除标准进行筛选，使用医护人员及患者双盲法观察，电脑随机抽取样本，将样本随机分为A、B、C 3组，其中A组为CT引导下骶髂关节针刀治疗组，对照组B组为CT引导下骶髂关节射频治疗组，对照C组为CT引导下骶髂关节腔注射治疗组。3组分别间隔7 d行2次CT引导下的骶髂关节治疗，在术前1 d、术后6月进行VAS、BASDAI、BASF、扩胸度、Schober试验，在术前1 d、术后2周内进行ESR、CRP检测和骶髂关节MRI（SPARCC）评分。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 符合上述诊断标准且为肯定强直性脊柱炎者；年龄18～60岁；纳入前30 d停服任何药物及未行任何相关治疗者；MRI提示骶髂关节骨髓下水肿；签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 影像提示骶髂关节融合或脊柱呈“竹节样”改变；合并其他自身免疫性疾病；3月内接受过激素治疗者；合并严重感染、严重心脑血管、肿瘤、结核、妇女妊娠哺乳期、皮肤感染不能行使有创治疗者；不能配合治疗和测评者。

1.3 观察指标及MRI评分标准

1.3.1 观察指标 ①疼痛评分：采用视觉疼痛量表（VAS）进行评定，定为10个刻度，0为“无痛”，10为“最剧烈的疼痛”；②BASDAI；③BASFI；④扩胸度；⑤Schober试验；⑥血沉；⑦C反应蛋白。

据本课题组前期工作[6]，以上指标参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》和《临床风湿病学》等书目制定。显效:疼痛、肿胀、晨僵、疲乏不适等自觉症状基本消失，BASDAI、BASFI下降≥50%，扩胸度、Schober试验正常或明显改善，ESR、CRP正常或明显下降，骶髂关节CT或X线平片显示骶髂关节炎无进展。有效：疼痛、肿胀、晨僵、疲乏不适等自觉症状减轻，BASDAI、BASFI均下降≥30%，扩胸度、Schober试验等明显改善，ESR、CRP明显下降，骶髂关节CT或X线平片显示骶髂关节炎无明显进展。无效：疼痛、肿胀、晨僵、疲乏不适等自觉症状无明显改善，BASDAI、BASFI下降＜30%，扩胸度、Schober试验无明显改善，ESR、CRP变化不大，骶髂关节CT或X线平片显示骶髂关节炎有进展。

1.3.2 骶髂关节MRI评分 采用加拿大脊柱骨关节研究协会评分系统（SPARCC）对强直性脊柱炎骶髂关节骨髓水肿程度进行评分[7]。评分方法：骶髂关节STIR斜冠状位标准扫描共12个层面，取第4～9层共6个层面进行评分（图1），记分按以下3个方面分别计算。①累及范围记分：每个层面的每一侧骶髂关节划分为4个象限，每一区域内出现高信号骨髓水肿计1分，无计0分，6个层面双侧骶髂关节总分48分；②水肿强度记分：每个层面每一侧骶髂关节病灶信号强度接近或超过同层髂前静脉信号强度加1分，6个层面双侧骶髂关节总分为12分；③水肿深度记分：每个层面每一侧骶髂关节水肿病灶深度超过1 cm加1分，6个层面双侧骶髂关节总分为12分。总分为：累及范围记分+水肿强度记分+水肿深度记分，共72分。

图1 患者，男性，31岁，强直性脊柱炎病史6年

1.4 治疗方法

A组：患者俯卧于CT台上，腹部垫薄枕，以3 mm间隔行骶髂关节扫描，选择骶髂关节破坏较为严重的层面为进针面，并标记穿刺点，记录穿刺角度和深度，每侧标记2～3个点。局部皮肤常规消毒，铺单和局麻，取I型3号针刀，根据穿刺数据选择角度自穿刺点刺入，至额定深度后，CT扫描确认，并调整针刀至靶点位置后，在骶髂关节后缘顺关节间隙切割2～3刀，至手下松解后，退出针刀，针眼消毒，无菌纱布固定。该方法参照我组以前发表的文献[8]。B组：选用北琪单极连续射频治疗，根据上法将射频套管针引导穿刺至骶髂关节破坏较为严重的层面，每侧2～3个穿刺点，插入电极针后，无需进行电生理测试，采用连续射频模式，参数设置90 ℃、2 min。C组：根据上法将1.6×38普通注射针头穿刺引导至骶髂关节后缘，每点注射阻滞液2 mL（阻滞液配方：2%利多卡因5 mL+曲安奈德40 mg+生理盐水14 mL）。

1.5 统计学分析

应用SPSS17.0软件，采用独立样本t检验评价治疗前后各指标。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床观察指标比较

3组临床观察指标比较见表1。3组治疗6月后VAS评分、BASDAI、BASFI、ESR、CRP分别与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；扩胸度指标在A组和B组中，治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）；Schober评分在A组中治疗前后评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。3组治疗6月后VAS、BASDAI、BASFI、SPARCC评分语A组与其他两组相比，A组得分明显优于B、C组，结果差异有统计学意义（P＜0.05）；ESR、CRP指标中，A组与C组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。图1为后患者治疗前后对比。

表1 3组观察指标对比（Mean±SD）

表2 3组临床疗效比较（n=30）

2.2 临床疗效比较

3组在治疗6月后，A组表现显效13例，有效16例，无效1例，总有效率达96.67%；B组表现显效12例，有效10例，无效8例，总有效率为73.33%；C组表现显效8例，有效13例，无效9例，总有效率为70%。

3 讨论

强直性脊柱炎是一种以中轴关节慢性炎症为主的自身免疫性疾病，临床上常运用多种方法进行治疗[9]。其中，针刀疗法结合现代医学仪器治疗骨科疾病的方法具有疗效显著、安全性高等优势[10]。射频热凝术是一种利用温度控制作用使神经冲动无法传导，使局部温度迅速升高，改善局部末梢神经阻滞，促进血液循环，减轻炎性反应，达到镇痛的目的[11，5]。关节腔局部注射是一种较为基础治疗方法，主要通过注射非甾体类抗炎药来覆盖、保护、润滑关节腔，从而减轻炎性反应，达到改善水肿、止痛的作用[12-13]。

本研究通过分析对比CT引导下针刀松解术、射频热凝术和关节腔局部注射治疗发现，3组患者治疗6月后VAS评分、BASDAI、BASFI、ESR、CRP与本组治疗前比较均显著改善；治疗前后，A组和B组的扩胸度指标、A组Schober评分均显著变化。国内近十年来已有不少研究表明针刀松解术、射频热凝术和关节腔局部注射对于AS症状患者具有一定疗效[14-15]。与本研究结果一致。A组患者治疗6月后VAS、BASDAI、BASFI、SPARCC评分与其他两组相比，改善效果明显更佳；A组ESR和CRP指标优于C组。与国内外其他研究与结果一致，有研究发现[16]小针刀疗法配合点穴按摩治疗AS结果显示患者疼痛消失，功能恢复。同时，研究显示[17-19]采用针刀综合方法治疗的患者枕墙距、schober、颈椎活动度、VAS等评分均显著性改善。临床疗效比较发现，3组患者治疗6月后，A组显效13例，总有效率达96.67%；B组显效12例，总有效率为73.33%；C组显效8例，总有效率为70%。说明针刀疗法相比射频热凝术和关节腔局部注射具有更好的疗效性。国内王智明[20]研究显示小针刀的手法治疗强AD总有效率达到100%。研究表明[21]运用骶髂关节小针刀治疗AS，在短期内可显著缓解强直性脊柱炎症状。从本研究也可以看出，使用针刀治疗术后的脊髓水肿程度下降，SPARCC评分减小，具有较好的疗效。

本研究通过分析对比3种治疗方法发现，该3种方法均能改善强直性脊柱炎病情，有效率均达到70%以上。而针刀松解术治疗的患者各项评分指标显著高于射频热凝术以及关节腔局部注射法，有效率可达95%以上。射频热凝术具有微创、安全、迅速等特点。但是对于病程较长、病情较重的中晚期患者治疗效果不够理想。关节腔局部注射治疗作为基础疗法，对于强直性脊柱炎的炎症控制、抑制免疫反应具有确切的疗效。该治疗方法同样不适用于病情较重的中晚期患者。因此，笔者认为CT引导下针刀松解术疗法操作便捷、疗效显著，是一种治疗强直性脊柱炎值得临床推广的理想治疗方法。