儿童重症腺病毒肺炎不同阶段的临床影像学特征

党 润，艾 斌，杨镒宇，洪 婕，何小红，邓高燕

广州市妇女儿童医疗中心1儿童重症监护室(儿童院区)；2儿童影像科(儿童院区)；3儿童外科(儿童院区)，广东广州 510120

腺病毒（ADV）感染轻微且自限，然而对于儿童，特别是2岁以下儿童ADV感染是导致重症病毒性肺炎的主要病因，可出现严重肺部症状甚至多器官功能障碍，死亡率高达10%，存活者有14%～60%遗留有难以逆转的肺部后遗症[1]。腺病毒肺炎是儿童呼吸重症关注的重点，如何早期识别重症腺病毒肺炎的征象并采取有效治疗措施是诊治的难点[2]，胸部X线检查做为肺炎的快速诊断依据为儿科医生广泛使用，而其在腺病毒肺炎方面的特异性表现却未得到重视。Shen等[3]研究发现合并胸腔积液的腺病毒肺炎患儿临床症状更重，李燕等[4]描述了腺病毒肺炎急性胸部X线和CT的主要影像学特点为肺部大片实变影，尹丹萍等[5]总结了多发生于腺病毒感染后的闭塞性毛细支气管炎的临床及高分辨CT特点，对腺病毒肺炎不同阶段肺部影像学特征与临床表现进行相关性分析研究较少，本研究拟对重症腺病毒肺炎急性期的胸部X片浸润范围与肺损伤严重程度的相关性进行分析，并对恢复期闭塞性细支气管炎等肺部后遗症的变化过程及其与发病年龄的特点进行探讨，从而为临床诊疗决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016年1月～2017年12月在我院重症监护室住院的31例患儿的临床资料，其中男23例，女8例，年龄4月～5岁，其中25例＜2岁，6例≥2岁，发病前均体检健康，入院前均有高热，热峰39.6～41 ℃（39.2±1.79 ℃）。入院实验室检查：WBC：2.3×109/L～8.7×109/L，中性粒细胞比例：34%～55%，淋巴细胞比例：47%～28%，血小板：50×1012/L～129×1012/L，Hb：61～104 g/L。

入院后均给予呼吸支持（面罩吸氧3例，常频呼吸机通气25例，高频呼吸机通气3例），气道护理，丙种球蛋白支持[1 g/（kg·d），2 d]，布洛芬退热、抗炎、化痰，合并细菌感染选用敏感抗生素等治疗，其中12例患儿进行纤维支气管镜探查和冲洗，部分患儿在早期使用激素治疗，转入重症监护室后未再使用激素。

1.1.1 诊断标准 根据2013版中华医学会儿科分会《儿童社区获得性肺炎管理指南》关于重症肺炎的诊断标准[6]：婴幼儿：腋温≥38.5 ℃；呼吸频率≥70次/min（除外发热、哭闹等因素影响）胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟、拒食；年长儿：腋温≥38.5 ℃，呼吸频率≥50次/min（除外发热、哭闹等因素影响）鼻扇、紫绀、呼吸呻吟，有脱水征象，或诊断肺炎具有以下一项者：吸入氧浓度≥60%，SaO2≤92%；休克和（或）意识障碍；呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。

收集患儿咽拭子或肺泡灌洗液标本，提取病毒核酸，采用实时荧光定量PCR的方法进行ADV检测和分型，包括ADV3、ADV7、ADV4、ADV11、ADV14和ADV55型，未检出这6种分型的其他型别列为未定型组。

1.1.2 纳入、排除标准 纳入标准：年龄≥1月，＜18岁儿童临床符合2013年版《儿童社区获得性肺炎管理指南》关于重症肺炎的诊断标准[6]。排除标准：（1）有基础心肺疾病；（2）有原发性免疫缺陷疾病或长期使用激素、免疫抑制剂等。

1.2 分析方法及项目

1.2.1 分析方法 （1）临床资料分析：急性期使用P/F比值（P：动脉血氧分压；F：吸入氧浓度）评估患儿肺损伤严重程度，其中P/F＜100为重度肺损伤，P/F100～200为中度肺损伤，P/F200～300为轻度肺损伤[7]。另外统计患儿机械通气时间、住ICU时间、总住院时间、死亡率、肺部马赛克征发生率。（2）影像学资料分析：胸部X线检查采用日本Toshiba KXO-50R DR机拍摄胸部正位或正侧位片。胸部CT检查设备为Toshiba Aquilion 64层螺旋CT机，由胸廓入口到肋膈角连续扫描；扫描参数：管电压120 kV，管电流50～70 mA，球管转速0.5 s/r，螺距0.843:1，扫描层厚0.5 mm。对比剂为优维显，经前臂静脉团注，总剂量为2～3 mL/kg，注射速度为1.0～1.5 mL/s，增强扫描在静脉注射对比剂后45～50 s扫描。所有影像学资料均由两位胸部影像学医师和高年资临床呼吸科或重症医学科医师判定。

1.2.2 分析项目 （1）X片评价内容包括：X片严重程度按肺部渗出范围大小分级，左右两侧肺叶按上、中、下和内、中、外带各分为9个区，病变侵犯1～3个区为1级，侵犯4～6个区为2级，侵犯7～9个区或以上为3级;（2）CT评价内容包括病变大小、形态、性质、数量、分布，具体描述为叶性、段、亚段性，斑片状，小结节样病灶以及实变、肺不张、毛玻璃样改变，肺气肿、“马赛克”征等[8]。

1.3 统计学方法

运用SPSS24.0统计软件进行处理。计量资料采用成组设计的方差分析（单因素方差分析）检验。计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。采用Pearson相关系数研究指标间的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

31例咽拭子或肺泡灌洗液腺病毒DNA阳性的重症肺炎患儿被纳入研究对象，急性期根据病情需要每天或3～5 d行1次胸片检查，16例患儿在急性期行胸部CT检查，15例患儿在恢复期行胸部CT检查。急性期死亡4例，胸片渗出范围分级均达到肺野9区及以上。

2.1 急性期（起病1月内）

2.1.1 急性期胸部X片表现 双肺内带实质性浸润最为多见，随病情进展，炎症逐步向肺段及大叶实质性浸润，以右上肺叶最多见（11例），其次为左下肺叶（8例），左肺上叶最少见（1例），胸腔积液29%（9/31）。胸片分级程度越高，肺部氧和指数越低，肺损伤越严重，两者呈正相关（P=0.001，r=0.728，表1）。胸片渗出范围分级程度越高，机械通气时间、ICU住院时间越长，但与总住院时间无明显相关（P＞0.05，表2）。同一患儿随病情加重胸部X片渗出呈明显扩大趋势（图1）。

表1 肺部氧合指数与胸片渗出范围分级的相关性

表2 存活患儿机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间与胸片渗出范围的相关性（Mean±SD）

2.1.2 急性期胸部CT表现 16例患儿在急性期行胸部CT检查，主要表现为双肺多发大片实变影11例，向心性分布多见。大叶性或单侧肺实变影5例，其内可见支气管充气征，合并少量-中量胸腔积液9例（图2）。

2.2 恢复早期（起病1～6月）

恢复期患儿复查胸片一般表现为肺纹理增粗或肺部少许斑片状渗出，与普通支气管炎及肺炎胸片比较无特异性（图3A）。14例患儿在恢复早期行胸部CT检查，11例表现为肺部“马赛克”征（图3B），＜2岁10例，＞2岁仅1例，其余3例患儿恢复期胸部CT基本恢复正常。

2.3 恢复后期（起病6月以后）

12例患儿在恢复后期行胸部CT检查，11例为恢复早期出现”马赛克”征后复查，1例为仅在恢复后期行胸部CT检查，表现为支气管扩张、单侧透明肺病变。典型马赛克征最早出现在1例4月起病男性患儿，在感染后1月行胸部CT检查时即出现，在感染后4、10月复查胸部CT均未见改善，并更加显著（图4）。

图1 患儿胸部X片

图2 患者胸部CT

图3 恢复早期

图4 重症ADV肺炎后复查胸部CT

2.4 不同年龄阶段重症腺病毒肺炎患儿预后情况

小于2岁重症腺病毒肺炎患儿恢复期发生肺部后遗症的比例较＞2岁年龄发病组更高（表3），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 不同年龄阶段重症腺病毒肺炎患儿预后情况

3 讨论

腺病毒肺炎是导致婴幼儿时期重症病毒性肺炎的首要因素之一，与其他病毒性肺炎不同[9-10]，ADV肺炎患者肺部罗音出现较晚，而影像学改变较肺部体征出现早，影像学检查对于重症腺病毒肺炎的诊断及病情判断尤为重要[11]，但关于儿童重症ADV肺炎影像学特点的描述较少。

腺病毒肺炎的病理改变为局灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎，导致大片肺实变，实变以外的肺组织多有明显肺气肿，支气管及其周围的肺泡腔内炎症常进展成坏死，渗出物充满管腔，炎症区域的边缘可见支气管或肺泡上皮增生，因此在影像学方面表现为大片的肺实变及间质性炎症[12]。既往的研究发现X线改变与腺病毒肺炎患儿病情、病期密切相关，早期可表现为肺纹理增厚、模糊，在发病3～5 d即可出现大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下叶及右上肺多见，如病情继续进展，病灶密度增强，分布更广，呈现叶段、单侧或双侧弥漫性大片肺不张或实变，重症病例并常合并胸腔积液[3，11-13]。本研究中16例患儿在急性期行胸部CT检查，主要表现为双肺多发大片实变影、大叶性或单侧肺实变影、支气管充气征以及胸腔积液等，与李燕等[4]研究一致，然而上述表现与胸部X线比较并不具有CT表现的特异性，因此对于重症腺病毒肺炎的患儿，本研究仍推荐首选胸部X片做为主要影像学检查，进一步原因在于：（1）基于伦理学考虑，胸部X片检查的辐射量大大低于CT检查[14-15]；（2）胸片检查对于儿童腺病毒肺炎的诊断敏感性高；（3）重症腺病毒肺炎患儿病情进展迅速，可在短时间内病情急剧恶化，胸片动态复查可快速了解病情变化；（4）危重症患儿不适合转运进行CT检查。本研究总结了31例重症ADV肺炎患儿急性期X线检查的变化情况，发现胸部X片的浸润范围分级与反映肺损伤严重程度的氧和指数（P/F比值）密切相关，即胸部X片显示渗出范围越大，肺部氧和状态越差，且同一患儿随病情进展胸片渗出范围呈明显扩大趋势。因此胸部X片与肺部氧合指数结合可快速准确评估重症ADV肺炎急性期病情严重程度及进展情况，并可减少CT检查对患儿的辐射以及危重患儿转运风险，为采取更加积极的治疗措施（如肺保护通气策略、俯卧位通气、高频震荡通气及体外膜肺氧合等）提供依据。

临床关于儿童肺损伤严重程度的分级标准多种，但应用最为广泛的仍是急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的诊断标准，重症腺病毒肺炎是儿童肺源性ARDS的重要组成部分。美国欧洲共识会议和柏林标准均要求X线胸片存在双肺浸润，儿童ARDS诊断标准中虽未强调双肺浸润，但强调胸部影像学资料判断者进行规范化解读和培训[7，16]。影像科医生由于对患儿病情不熟悉，对胸片病变范围和程度难以给予详细的描述，这往往需要临床医生自己仔细阅片，结合患儿临床表现判断病情严重程度和趋势，及时发现患儿病情变化，采取相应的治疗措施，对改善患儿病情预后、降低死亡率有重要意义[17]。本研究显示，胸片病灶范围与机械通气时间、ICU时间、死亡率有明显相关，即胸片渗出范围越广，机械通气时间、ICU住院时间越长，死亡率越高。因此胸片病灶范围对重症腺病毒肺炎短期预后评估有重要参考价值，

重症ADV肺炎死亡率高，存活患儿近一半有不同程度的肺损害，常见后遗症为：闭塞性细支气管炎（BO）、单侧透明肺、支气管扩张、间质纤维化等。其中BO为其基础病变[18]，是由小气道炎症病变伴血流灌注不均引起，前者引起慢性气流阻塞，后者通常表现为肺密度减低区域合并血管管径的细小，相邻的肺密度增高区域血管影粗，表明灌注增高。ADV是公认的引起儿童感染后BO的主要病原[19]，Colom 等[20]研究分析80例确诊感染后BO，ADV占所有病原的72%。本文报道的重症ADV感染后患儿恢复期胸部X片仅有肺纹理增粗或少许斑片状渗出表现，与普通支气管炎及肺炎比较无明显差异，而肺部高分辨率CT显示11例患儿呈片状分布的马赛克灌注征，可见胸部X线平片诊断BO价值不大 ，高分辨率CT提示的典型马赛克征是诊断BO的重要征象，这与颉雅苹[21]的研究一致。本研究发现，肺部“马赛克” 征这一改变最早可在腺病毒感染后1月左右出现，大部分患儿肺部“马赛克”征于感染后3月左右出现，避免反复感染，抗过敏、局部表面激素雾化治疗可用于感染后BO患儿，持续咳喘症状在3～6月后可逐渐减轻，但肺部“马赛克” 征多无改善，甚至更加显著。Rajkumar[22]的研究发现ADV肺炎发展为B0的危险因素主要为急性期需ICU住院、机械通气、需氧治疗和全身激素的应用，急性期重症比轻症患者更易发展为BO。本研究发现小于2岁发病患儿后期发生BO等肺部后遗症的比例较≥2岁年龄发病组更高，虽然这一结果无统计学意义，但可能和样本量较小有关，这在既往的研究中未见报道。

综上所述，重症ADV肺炎急性期主要表现为持续高热，咳喘气促，持续进展可有难治性低氧血症和呼吸窘迫等ARDS表现，胸部X片表现多见肺段及大叶实质浸润性病变，胸部X片渗出范围与肺损伤严重程度具有一致性，可作为重症腺病毒肺炎急性期判定病情严重程度的可靠指标，胸部X片动态复查结合临床表现可快速评估病情进展情况，为临床治疗方案的选择提供参考，为危重患儿救治赢得更多时间。胸部CT在重症ADV肺炎急性期不作为首选检查。重症腺病毒感染后约一半44.4%（12/27）患儿发生肺部后遗症，临床表现为反复咳喘症状，活动后气促，“马赛克”征是感染后BO肺部CT特征性表现。避免反复感染，抗过敏，局部表面激素雾化治疗可逐步减轻患儿临床症状，但对小气道闭塞无改善作用，肺部CT”马赛克”征在较长时间内持续存在。小于2岁年龄组患儿恢复期发生BO等肺部后遗症的比例可能较＞2岁年龄发病组更高。临床医生应更加重视小年龄组重症腺病毒感染后患儿的随访，探索更加有效的治疗措施改善患儿的长期预后。