釉锆全瓷冠在低（牙合）龈距离Bicon种植修复中的应用探讨

黄江勇，李婵秀，钟 梅，冯玉环，郭吕华，吴 哲

1广州医科大学附属口腔医院修复科//广州口腔病研究所//口腔医学重点实验室；2中山大学附属第三医院口腔科；广东 广州 510140

口腔种植在牙列缺损修复中的应用已经越来越普遍，随着牙科陶瓷材料的发展[1]和CAD/CAM数字化技术在口腔修复中的应用，种植上部结构的修复方法越来越多。针对咬合空间不足的种植后期修复，通常选择较低的个性化基台，或制作一体化基台冠，对于Bicon这种特殊的一体化基台树脂冠，但存在固位不良和树脂剥脱的现象[2]。研究表明，传统的全瓷修复体因为饰瓷和基底冠的修复空间的要求，导致其应用受到限制[3-4]。

随着数字化技术和纯形制造技术的发展，沈志坚教授率领的团队将纯形制造原理与材料纳米化和功能梯度化技术相结合，采用数字化设计和制造技术制作釉锆一体全瓷修复体。因其独特的制作工艺，在保证全瓷修复体强度的同时，能够使其厚度降到最低，无需饰瓷上釉也能仿生天然牙的珍珠状光学质感和梯度结构，具有良好的边缘密合度[15]；纳米级的晶体粒径和独特的纯形制作工艺，避免手工饰瓷带来的误差和崩瓷的风险，能够保护对颌天然牙，减少磨耗[15-16]，这兼顾了美学与功能，是口腔修复材料和制作方法上的巨大突破。

后牙区无牙颌区域常由于缺失时间较长、临床牙冠较短等原因，种植修复空间不足，造成种植上部义齿修复的困难[5-7]。良好的种植上部义齿修复，是后牙区咬合空间不足时修复的重点。然而国内尚未有关于此问题的研究。本文通过咬合空间不足的种植病例，选择特殊加工工艺的釉锆全瓷修复材料，利用数字化技术在所选Bicon成品基台上设计制作釉锆冠，口外粘接形成一体化基台冠[6，13]，探讨（牙合）龈距离不足时，釉锆冠在口腔种植修复中的应用。

1 材料与方法

1.1 患者纳入及排除标准

选取在广州医科大学附属口腔医院口腔修复科接受种植的患者。纳入标准：单颗或多颗前磨牙、磨牙缺失，（牙合）间距离，即咬合面至牙槽嵴顶距离小于7 mm；年龄20～60岁。排除标准：吸烟人群及患有影响种植的全身系统性疾病的；需要咬合重建患者。共计42例患者，53个种植体。

1.2 治疗程序

（1）全口牙周洁治与维护，口腔卫生指导；

（2）种植外科手术：局麻下，切开，翻瓣，植入Bicon系统种植体，埋入式愈合（图1），术后3月（下颌）～4月（上颌）后行种植II期手术，放置愈合基台，半个月后待牙龈围绕愈合基台稳定生长后进行上下颌印模的制取，灌注模型。

图1 术前（A）及术后（B）全景片

（3）种植II期修复（图2）

图2 戴愈合基台后的侧方（A）及咬合面（B）照

（4）数字化三维数据收集和整合：种植基台表面处理，扫描上下颌模型（3Shape TRIOS，3Shape公司，丹麦），获得具有咬合关系的上、下颌牙列三维数字图像（图3），以STL格式导出。

图3 扫描咬合关系

（5）数字化分析与设计：利用3shape设计软件（3shape公司，丹麦）对种植区参数进行观察和测量，根据（牙合）龈距离调磨基台工作高度，设计上部种植牙冠为釉锆全瓷冠（图4），通过医技之间的沟通确定最终的效果和修复方案。

图4 全冠设计及咬合面设计

（6）采用纯形制造方法，加工制作釉锆全瓷冠（图5）。

图5 釉锆全瓷冠

（7）口内试戴，可见修复体冠边缘与基台高度密合，冠形态和色泽与天然牙相似。体外树脂粘接釉锆全冠与基台（图6），获得基台一体化冠。

图6 釉锆冠基台口外粘接

图7 一体化基台釉锆冠口内观

图8 2年后随访观察

1.3 数据采集

修复完成后观察修复体的返工率及并发症，釉锆冠在戴牙期间因与基台边缘不密合、无法就位需要重新印模，或者邻接不佳需要返回加工厂加瓷的被定义为返工；回访从1～30月不等，釉锆冠的崩瓷、瓷裂被定义为修复体失败。

2 结果

55颗种植体存活率为98.18%，修复体返工率为0%，最长达30月的观察期内未发生崩瓷及冠脱落（表1）。种植术后，软组织愈合良好，未观察到明显的炎症及溢脓。在二期修复中，1例上颌窦区域种植体发生脱落，55颗种植体存活率为98.18%。修复体戴牙顺利，均只进行了咬（牙合）面的少量调整，未发现邻接丧失、内冠未完全就位等情况发生，返工率为0%。在最长达30月的观察期内，未见1例全瓷冠发生崩瓷或者裂瓷的情况。

表1 戴牙当日和30月随访内临床观测指标结果

3 讨论

对于（牙合）龈距离较低的患者，传统种植修复多采用螺丝固位的方式[22]。而在临床上对于可用骨高度不足的患者，常常选用Bicon系统的短种植体，无法采用螺丝固位。Bicon系统具有独特的1.5°锥形锁柱的种植体-基台连接方式，牙冠与基台的固位为口外粘接或口内粘接的方式，后期Bicon公司推出一体化基台烤塑冠（IAC），一种无需螺丝或粘接剂的修复方式，主要应用于咬合空间不足的情况[17-21]。但医者们在临床工作中发现，因IAC属于树脂成分，强度相对不足，当咬合空间少于5 mm时容易发生破裂[13-14]。传统的氧化锆全瓷冠具有较好的强度和美观性，但其饰瓷与基底冠之间的双层结合界面是它的薄弱环节，在咬合空间不足时易发生饰瓷的崩裂[9-12]。所以传统氧化锆全瓷对咬合空间的要求较高。有学者研究认为，冠（牙合）面所需最小厚度为1.5 mm[19]。因此，对于（牙合）龈距离较低的患者，不适宜选择传统的氧化锆全瓷冠。有学者提出采用无饰瓷氧化锆全冠应用于咬合空间不足的修复中，虽然可以减少饰瓷所需空间[8，20]，但有研究表明，冷加工方式制作的传统氧化锆冠的晶粒大、不均匀。因材料表面的微观形态和摩擦系数对材料粗糙度具有重要的影响[6，8]，所以无饰瓷氧化锆全冠在经过调磨后，即使高度抛光也不可避免的形成粗糙表面，造成对对颌天然牙釉质的磨耗[10-11，16]。

随着数字化技术和纯形制造技术的发展，数字化釉锆全瓷冠可以较好的解决低咬合距离修复中存在的问题，它是由氧化钇稳定的四方氧化锆纳米晶体组成，其致密度高，晶粒细小，晶粒尺寸从外表面到内表面由小到大呈梯度分布，沈志坚教授带领其团队，在体外进行了釉锆冠与传统氧化锆全冠对天然牙的磨耗实验，结果表明，相比较于传统无饰瓷氧化锆，釉锆冠因其纳米级的晶体粒径，独特的原子排列和制作工艺，相比较高度抛光的传统氧化锆全冠，釉锆冠具有与天然牙更接近的摩擦系数，减小了其表面粗糙度，相应地减小对颌天然牙的磨耗[15-16]；一体化的材质特征使其具有足够强度的同时能够使其厚度做到更薄；相比较传统数字化切削全锆冠的加工方式，釉锆冠以纳米晶体粒子层层叠加的特殊加工方式，使其肩台衔接处高度密合，提高了修复体的边缘适合性[12]，其表面无需人工饰瓷，单纯的上釉可以使牙冠具有较好的色泽，这相比较于传统饰瓷氧化锆全冠，不仅可以达到较好的美观效果和足够的强度，也避免了两种异质界面导致崩瓷的风险，同时减少修复体所需的空间和对颌天然牙釉质的磨耗，更适用于（牙合）龈距离过低时的种植义齿修复。

数字化Bicon基台一体化釉锆冠的修复方式为（牙合）龈距离过低的种植义齿固定修复提供较好的选择，为广大患者带来福音。