肾周副脾误诊为肾周血肿：1例报告并文献复习

张向向，王科深，王世垚，吴 昊，陈朝虎，田俊强

兰州大学第二医院泌尿外科研究所//甘肃省泌尿系统疾病重点实验室//甘肃省泌尿系统疾病临床医学中心，甘肃 兰州 730030

脾脏原则上在切除之后不会生成第二个具有的同样功能的结构，可脾脏的脾门附近有大小不等、数目不一的副脾。有研究认为，在脾脏切除术后，残留的副脾可代偿性增大形成再生脾，临床上可通过泌尿系彩超、泌尿系增强CTU、核磁等来判断它的形态[1]。CT可表现出多种多样的脾脏变异和异常，显示脾脏病变的形态、大小、数目、血供特点、与周围脏器和血管之间的关系，对病变的早期、准确的诊断提供相当大的帮助[2]；它可以从副脾的形状识别（圆形或椭圆形）和是否衰减到一个适当的脾实质的之前和之后的对比剂注射相同，以及与副脾的CT特征的熟悉程度确定诊断[3]。特殊部位及特殊血供的副脾易造成误诊，但CT仍具有典型的表现：当一个孤立的结节或肿块（特别是无症状，实验室无异常时）具有与脾脏相同CT密度及MRI信号，动态增强时具有与脾脏相同的强化方式、相同或不同的强化程度时应考虑到副脾的可能[4]。同时允许评估其他腹腔结构，因此CT是诊断副脾必不可少的检查，进而与其他易误诊疾病相鉴别[5]。据最新报道，造影增强超声可能会成为一个标准的副脾诊断成像技术[6]。

1 病例报告

患者，男，37岁，因“体检发现肾周占位性病变2年”于2017年10月21日入院，病史特点总结如下：患者于入院前2年体检发现肾周占位性病变，无寒战发热、恶心呕吐、血尿，饮食尚可，无其他不适，现就诊于我院，门诊以“肾周血肿”收住入院。患者于9年前因外伤行脾切除手术，无糖尿、高血压病史。入院查体：皮肤巩膜未见黄染，腹平坦，未见[1]胃肠型及蠕动波，剑突下及右上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。入院后实验室检查示：中性粒细胞比率0.47，淋巴细胞比率0.42，余实验室检查正常；泌尿系B超示：左肾中上极周围探及大小约4.3 cm×4.3 cm，低无回声病灶（图1）；影像学查泌尿系增强CTU示：脾区多发结节影，再生脾多考虑（图2）。因无特殊处理，观察1周后，患者要求出院，出院后3月随访，患者一般情况良好，无特殊不良症状。

2 讨论

2.1 发病特点及病理变化

图1 左肾中上极周围探及大小约4.3 cm×4.3 cm低无回声病灶（A，B)

图2 平扫（A）左肾区一类圆形密度均匀的实性肿块，约4.3 cm×4.3 cm，边缘较清楚增强期（B）明显均匀强化

正常情况下副脾的发生率为10%～30%，出生后逐渐消失，年龄越小发生率越高，副脾是一种先天性异位脾组织，与正常脾具有相似的结构和功能。副脾可能产生的脾原基融合失败或者是部分脾组织脱离主脾发育而成的，位于背腹。其血流来自于脾胃、脾结肠韧带内或大网膜、输尿管、卵巢及盆腔内，甚至胰腺、胸腔、腹膜后、阴囊等。副脾的多数表现为圆形或椭圆形病灶，大小不等，从几毫米到3 cm，大多是单个，也可能是4～5个，但很少超过6个。副脾可与正常脾完全分离，或与结缔组织相连[7]。

2.2 临床表现和鉴别诊断

副脾患者往往没有特异性的临床表现和症状体征，因此常被误诊或漏诊，只有在查体或因其他病变检查时而偶然发现。单个或多个副脾可在腹部的任何地方发生[8]，主要位于脾门（75%）或胰尾（20%）。偶尔可能位于脾肾韧带、大网膜、肠系膜、骶前区、附件区、阴囊、盆腔、肝脏或胸部。副脾如果位于典型部位则很容易诊断，位于不典型部位时具有很重要的临床意义，因为其可能被误认为是肿大的淋巴结或肿瘤[7]。目前已报道的副脾罕见部位有以下几类：（1）肾上腺瘤：当副脾位于肾上腺区，尤其是脾切除术后，极易误诊为肾上腺肿瘤。当超声发现脾周结节回声与脾相同时，应考虑到副脾的可能，CEUS或超声引导下穿刺活检，有助于提高副脾的诊断率[9]；亦可以通过肾上腺区的CT加以鉴别，其特征是：平扫密度及强化程度均相近，多由脾动脉分支供血，易合并其他部位的副脾，这些特征有助于肾上腺区副脾的诊断:[10]；（2）肾上腺假瘤：此病极为罕见，肾上腺外的病变可被误诊为肾上腺肿物，实际上肾上腺并无占位，从而形成假瘤，其原因有很多种，诸如胃憩室、胃下垂、肾肿瘤、肾囊肿等，而副脾也位列其中，但当肿物表现为卵圆形、界限清楚、均匀强化，且不表现生物活性，应考虑到副脾的可能性，影像学和核素检查有助于明确诊断，以免不必要的穿刺和手术[11]；（3）胰腺内副脾表皮样囊肿：此病变极为罕见，临床特点不具有典型性，也不具有典型的影像学特性，常常误诊为胰腺良性或恶性囊性疾病，误诊率为95.2%，明确诊断需要手术切除后病理检查[12]；（4）肝异位副脾误诊为右侧肾上腺占位性病变：术前并未意识到肝脏异位副脾，故因脾外伤或其他原因行脾切除术后，发生异位脾种植，可行增强CT加以辨别[13]；（5）右侧膈肌副脾误诊为肝脏肿瘤：肿瘤发生在右侧膈肌，时有与肝脏粘连，CT、MRI及PET/CT均通过静态断层图像进行定位诊断，超声动态观察肿块与肝脏有无相对运动及压迫肝包膜，此检查可以诊断肿块来源，其来源和特征是鉴别诊断的重要依据[14]；（6）胰腺内异位副脾：CT表现为平扫病变密度与胰腺基本相当，增强扫描各期病变强化程度均与脾实质一致，特别是动脉期病变呈不均匀强化，与正常脾动脉期“花斑样”强化类似，这对诊断本病有重要提示意义。但还需与其他胰腺肿瘤如胰腺神经内分泌肿瘤、实性假乳头状瘤、胰腺癌和转移瘤等鉴别[15]；对于确诊IPAS有用的方法是锝-99 m热损伤红细胞显像[16]；对于难以诊断的病例，需要结合其CT、MRI、核素扫描显像、生长抑素受体显像等，如仍难以诊断，且考虑为IPAS倾向性大时，可在内镜超声下行穿刺活检；如考虑为IPAS的可能性小于50%，建议与患者协商，采取临床观察或先通过穿刺明确诊断后再进一步采取手术治疗，或者直接手术治疗[17]；（7）右腹膜后间隙出现副脾：腹膜后间隙出现副脾的几率很小，当检测到不明原因腹膜后肿瘤时，可进行手术切除，并在手术标本病理检查后作出明确诊断[7]；（8）脾切除后胃底副脾酷似胃肠道间质瘤：在手术等有创检查之前应行闪烁扫描法加以鉴别[18]；（9）副脾肥大酷似结肠癌转移[19]；（10）胃异位脾组织[20]；（11）Douglas窝副脾误诊为淋巴瘤[21]；（12）淋巴管瘤：CT是肾上腺淋巴管瘤影像学诊断的首选，多表现为囊状薄壁、边缘光滑、水样低密度均质肿物，部分病例肿物内可有间隔，瘤体表面或间隔处常可见到弧形或点状钙化。当肿瘤内有出血、钙化或囊液含蛋白质较多时，其密度增高。增强扫描时瘤体无明显强化，一般无明显实质性成分[22]；（13）盆腔副脾误诊为子宫浆膜下肌瘤：肿物周边有类似于正常脾脏的切迹，超声下肿物回声与脾脏相似，且其与子宫及卵巢均有相对运动，故可以提示为副脾[23]；（14）右肾上腺副脾误诊为肾上腺肿瘤[24];罕见腹腔多发副脾：熟练掌握副脾的解剖特点、影像学表现及临床特点可以降低误诊率，必要时手术探查，手术常采用腹腔镜技术，术中快速冰冻活检明确诊断后再行下一步治疗方案[25]等。

外科医生应意识到这些部位可能出现副脾，积极完善术前血生化检查完善超声等影像学检查，重视CT三维重建、MRI甚至核素扫描并结合临床表现，熟悉副脾可能出现的少见解剖位置，以便作出准确的术前诊断，以免进行不必要的手术治疗[26]。同时，免疫组化染色CD8是确定诊断的重要，因为它特别强调脾窦内皮细胞[6]。虽然副脾为良性，但是其可能产生一些相关病变：脾切除副脾增生原发症状复发、脾切除后副脾增生破裂、副脾本身的病变（扭转、梗死等）[27]。此外，曾因原发性恶性肿瘤或特发性血小板减少性紫癜而接受脾切除治疗的病人，由于副脾组织可能会出现持续性症状。因此副脾的存在具有重要的诊断和治疗重要性，同时也需要临床医生应该具有相应的临床思维，从而减少和避免误诊或漏诊[20，28]。

2.3 治疗方法

不同的临床症状应该有不同的治疗方法。需要特殊处理的有：胰腺内异位副脾首选手术治疗（腹腔镜或开腹），腹腔镜与开腹相比，术后的并发症无明显区别，但恢复快、创伤小、出血少、感染机会少，能早期恢复正常的生活[29]；手术方式包括囊肿切除术和包脾或非包脾的胰体尾切除术[12]；当副脾是参与血液或其他全身性疾病，如白血病、淋巴瘤、血小板减少症、副脾通常也参与其中，与手术治疗是必要的，手术治疗也建议当副脾成为症状由于扭转、破裂、出血或囊肿形成[6]。腹腔镜脾切除术是许多选修条件如遗传性球形红细胞增多症的金标准，主要和中间地中海贫血和继发性脾功能亢进、严重贫血、镰状细胞病和难治性自身免疫性溶血性贫血，术前应进行有关影像学检查了解是否存在副脾及其部位和数目[30]。术中应尽量寻找副脾并予以切除，如若遗漏或未切净，则副脾可能增生取代脾脏功能，致使原发病症状复发[9]；对脾破裂患者，门静脉高压脾脏良性肿瘤，但应注意副脾的存在和保持他们在脾切除保留部分脾功能；对于仅体检发现而无临床症状的病例，应该继续观察病情，并定时复查，尽量采取保守治疗。