剖宫产术后腹部切口愈合不良的原因及对策

阮 冀，李占辉

北京市丰台中西医结合医院妇产科，北京 100072

妇产科剖宫产手术一般为下腹部横切口或纵切口，愈合不良为较常见术后并发症，既往报道其发生率为1.71%～4.10%[1-5]，严重者可导致败血症、宫腔感染等并发症，虽经抗炎换药或二次缝合处理后均能愈合，但切口的感染、脂肪液化导致的延期愈合为患者的身体和精神增加了痛苦，也给医疗机构增加了发生医患纠纷的可能性，如果其在某一时段集中发生，甚至能够影响到正常的医疗工作。本文选择2016年8月～2018年8月在北京市丰台中西医结合医院妇产科行剖宫产术，且术后切口愈合不良的患者40例为研究对象，通过分析患者的临床资料，探讨剖宫产腹部切口愈合不良的原因、预防和治疗对策，从而在今后的工作中避免或预见这些情况，减少患者痛苦，减少医疗纠纷。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年8月～2018年8月我院妇产科共行剖宫产术819例，年龄22～42岁（32.6±2.3岁），根据切口愈合情况分为愈合良好组779例（对照组），愈合不良组40例（观察组），切口愈合不良包括切口感染、切口脂肪液化。临床表现和诊断标准：切口感染：一般手术3 d后仍然发热（37.7～39.5 ℃），且持续不退，切口有疼痛感，红肿，皮温升高，挤压后可有脓性分泌物流出，血常规白细胞及中性粒细胞上升，细菌培养呈阳性[6]。切口脂肪液化：多发生在术后3～7 d，切口有淡黄色渗液，无红肿热痛及皮下组织坏死征象，拆线后脂肪层有部分或全层裂开，渗出液连续3次培养无细菌生长，镜下可见大量脂肪滴，血常规白细胞计数无明显升高[7]。两组患者的基本资料如年龄、孕周、产科并发症等情况无统计学差异。此研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

比较两组孕妇的手术季节、术前宫颈分泌物培养结果、有无胎膜早破、孕前体质量指数、脂肪层厚度、是否试产、是否贯穿外缝、皮下组织是否使用高频电刀止血、术后有无发热的情况，并进行统计学分析处理。

发现患者切口红肿有感染迹象或渗液后，及时拆除皮肤缝线，剪除无活力的脂肪组织，用双氧水及生理盐水冲洗切口，促进坏死组织脱落，并充分引流。水肿明显、渗出多的切口可使用高渗葡萄糖或浓氯化钠湿敷，减轻水肿，待新鲜肉芽组织覆盖切口内侧、渗出减少后，横切口使用蝶形胶布拉合，5 d后拆除，纵切口二次缝合，8～9 d拆线。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

我院剖宫产术后切口愈合不良发生率为4.88%（40/819），其中切口感染3例、脂肪液化37例。观察组患者手术时间为夏季、宫颈分泌物培养见致病菌、胎膜早破、孕前超重或肥胖、腹壁脂肪层厚度＞3 cm、试产、皮下组织内残留线结、皮下组织使用电刀止血、术后发热者比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。经过上述处理后，观察组40例切口最终愈合时间为7～18 d（11.44±2.98 d）。

表1 两组剖宫产产妇切口愈合不良因素的差异比较

3 讨论

3.1 剖宫产腹部切口愈合不良的相关因素

剖宫产切口为Ⅱ类切口，绝大多数能够愈合良好，但部分患者切口愈合不良，本研究中发生率为4.88%，与以往报道相似近，由于我国剖宫产率较高，所以剖宫产切口愈合不良并不少见。本研究通过回顾性分析2016年8月～2018年8月我院剖宫产术患者的切口愈合情况及其相关影响因素，得出结论：影响剖宫产切口愈合不良的相关因素为手术时间为夏季、宫颈分泌物培养见致病菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、无乳链球菌、金黄色葡萄球菌）、胎膜早破、孕前超重或肥胖、腹壁脂肪层厚度＞3 cm、试产、皮下组织内残留线结、皮下组织使用电刀止血、术后发热。

观察组患者中夏季手术、宫颈分泌物见致病菌、胎膜早破、试产的比例明显高于对照组，由于上述几种情况均易引起术后感染，故考虑感染因素为患者切口愈合不良的一个重要原因。患者自身感染（盆腹腔、生殖道感染、胎膜早破、泌尿系感染）[8-11]，医源性感染（皮肤、空气、器械消毒不严格，操作者对患者及自身消毒不严格）[12-14]均可招致手术切口感染，此种患者一般在术后2～3 d有发热、切口疼痛、红肿、脓性渗出，敞开切口引流脓液后体温迅速下降，疼痛缓解。观察组40例患者发现切口愈合不良后，有3例为肉眼可见的切口感染，切口内分泌物培养1例见大肠埃希菌，1例见肺炎克雷伯菌，1例见无乳链球菌，其他患者肉眼观为脂肪液化，分泌物细菌培养阴性。感染因素为导致切口愈合不良的一个原因，但大部分愈合不良并无明确感染征象及证据。

观察组患者中孕前超重或肥胖、腹壁脂肪层厚度＞3 cm的比例明显高于对照组，说明肥胖、腹壁脂肪过厚可能导致切口愈合不良[15-16]。脂肪组织本身血供较少，对缺血耐受力较差[17-18]，脂肪过厚、水肿、全身状况差者供血情况更差，更容易发生愈合不良。

观察组有9例患者为术后持续发热，白细胞升高，同时发现低蛋白血症，其中3例切口化脓，另外6例于5～8 d换药或拆线时发现脂肪组织浅粉色、未愈合，但无脓性分泌物，渗出也较少，考虑术后发热可导致患者低蛋白血症，影响切口愈合，给予支持治疗改善全身状况并换药后，切口很快愈合。患者营养状况较差、贫血、低蛋白血症、术前过度消耗（如产程延长）、糖尿病均可能影响切口愈合[19-20]。

观察组患者中，皮肤皮内缝合或拉链拉合的比例明显高于对照组，考虑脂肪层内的可吸收线结对组织来说是异物，增加炎症反应及感染风险，可影响愈合[21]。观察组患者术中使用高频电刀对脂肪进行切割或止血的比例明显高于对照组，考虑电刀作用于脂肪组织时产生高温灼伤，液化性坏死，且脂肪组织本身血液循环较差，不能及时吸收渗出液，导致切口渗液、延期愈合[22]。

3.2 剖宫产腹部切口愈合不良的预防

孕期保健：积极治疗贫血、阴道炎、泌尿系感染，控制血糖、体质量，纠正低蛋白血症[23]。

手术前：研究表明，患者手术开始前再备皮较手术前1 d备皮切口感染率降低，备皮至手术间的时间越长，切口附近菌落越多，感染可能性越大[24-25]。有条件者可于患者麻醉后摆好体位同时备皮并置入导尿管，无条件者可于择期手术患者离开病房进入手术室前备皮导尿[26-27]。术者刷手、消毒手术区皮肤需严格按照操作规程进行。

手术中：有感染可能者，术前或术中预防性使用抗生素[28]，注意无菌原则，控制手术时间。手术本身为有创操作，对待患者的组织一定要轻柔，切忌反复切割、钳夹、过度提拉，造成不必要的损伤，切口内无活力的组织越多，愈合不良的可能性就越大[29]。缝合脂肪时打结松紧应该适度，以组织刚好能够对合并且止血而不残留死腔为目的[30]，有愈合不良高危因素者可酌情采用丝线外缝。

手术后：术后换药尽量让患者到换药室，感染切口最后换药，之后消毒换药室[31]。严格执行换药的操作规程。炎热潮湿季节增加换药次数。宫颈分泌物培养有致病菌者及时更换敏感抗生素，必要时暂停哺乳。术中出血多者及时复查血常规、生化，注意纠正贫血及低蛋白血症，排气后鼓励患者进食营养丰富食物。

3.3 剖宫产腹部切口愈合不良的治疗

术后发现患者体温升高时，应积极寻找有无感染灶，同时注意切口有无红肿渗液，怀疑感染或脂肪液化者不应无限制的观察，最好及时敞开切口，充分引流[32]。首次清创时应尽量剪除无活力的组织及可见的缝线，可用双氧水及生理盐水冲洗切口，促进坏死组织脱落。水肿明显、渗出多的切口可使用高渗葡萄糖或浓氯化钠湿敷[33]，减轻水肿，待新鲜肉芽组织覆盖切口内侧、渗出减少后可使用蝶形胶布拉合，5 d后拆除，一般能够愈合，也可二次缝合，组织对合好于胶布拉合者。