局部氧疗治疗白内障术后角膜水肿

邓彤彤，陈俊杰，张剑利，黄 燕

1廉江市人民医院眼科，广东 湛江 524400；2广东医科大学附属第二医院眼科，广东 湛江 524000

角膜内皮损伤是白内障术后常见的并发症。尽管角膜内皮损伤一般较轻微和短暂，但严重的角膜内皮损伤可导致角膜失代偿。手术创伤、原发角膜内皮疾病、材料毒性反应、后弹力层脱离、术后炎症反应和青光眼等均可能引起白内障术后持续的严重角膜水肿和角膜失代偿[1，2]。目前白内障术后角膜水肿的治疗方式主要包括控制炎症、降低眼压和使用高渗药物等，药物治疗无效时可考虑行穿透性角膜移植或角膜内皮移植[3-4]。角膜内皮细胞泵工作是由钠-钾三磷酸腺苷（Na+/K+-ATP）酶控制的氧依赖活动过程[5-6]。相关动物和人体试验中已证实高压氧可有效缓解患者角膜水肿，但高压氧治疗存在着设备条件要求高和费用昂贵等缺点，使其应用受到了限制。经角膜局部氧疗是近年来的研究热点，但其在白内障术后角膜水肿中的应用效果目前尚无统一定论。本研究拟通过探讨局部氧疗对白内障术后角膜水肿患者角膜相关参数的影响，为局部氧疗在角膜水肿中的应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获得医院伦理委员会同意批准，所有患者均签署相关知情同意书。选取两个医院2010年1月1日～2017年12月31日白内障手术术后1 d符合角膜水肿诊断患者66例[1]，通过随机数字法分成对照组和观察组，每组33例。纳入标准：确诊为单眼白内障术后角膜水肿者；年龄在18岁及以上者；知情同意参与本研究者。排除标准：患眼曾行其它眼科手术史和外伤史者；患眼角膜瘢痕或角膜混浊者；患眼合并角膜内皮疾病者；术前患眼内皮细胞计数少于2000/mm2；患眼高眼压者；无法配合局部氧疗者。

1.2 方法

对照组患者术后1 d开始予妥布霉素地塞米松滴眼液和普拉洛芬滴眼液局部滴眼治疗，4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液连续使用7 d，普拉洛芬滴眼液连续使用28 d。观察组在对照组治疗基础上，术后1 d开始行局部氧疗，具体如下：一次性输氧管连接装有蒸馏水的湿化瓶后，连接吸氧面罩，将面罩牢固固定于患眼处，设定氧流量为5 L/min，1 h/次，2次/d，连续使用7 d。患者行氧疗时可正常眨眼。

1.3 观察指标

在术前和术后1（未治疗前）、3、7、14、28 d对患者进行检查：用Tomey SP 3000型超声角膜厚度测量仪测量患者中央角膜厚度（CCT），用Topcon SP-3000P角膜内皮显微镜测定患者角膜内皮细胞计数（ECC）、内皮细胞面积（ECS）、变异系数（CV）和六边形细胞百分率（HG）。

1.4 统计学方法

通过SPSS 22.0对本研究数据进行统计学分析。计量资料用表示，两组间计量资料比较用t检验，计数资料用率（%）表示，两组间计数资料比较用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者术前年龄、性别、CCT、ECC、ECS、CV和HG等一般资料差异比较无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者术前一般资料比较（n=33）

2.2 两组患者术后CCT比较

两组患者术后第3、7、14、28天CCT均显著低于治疗前（P＜0.05），两组患者治疗前CCT比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后第3、7、14和28天CCT显著低于对照组患者（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者术后CCT比较（n=33，μm，Mean±SD）

2.3 两组患者术后ECC比较

两组患者术后第3、7、14、28天ECC均显著低于治疗前（P＜0.05），两组患者治疗前ECC比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后第3、7、14和28天ECC显著高于对照组患者（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者术后ECC比较（n=33，个/mm2，Mean±SD）

2.4 两组患者术后ECS比较

对照组患者术后第3天ECS与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组患者术后第7、14、28天ECS显著高于治疗前（P＜0.05）。观察组患者术后第3、7、14、28天ECS显著低于治疗前（P＜0.05）；两组患者治疗前ECS比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后第3、7、14、28天ECS显著低于对照组患者（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者术后ECS比较（n=33，μm2，Mean±SD）

2.5 两组患者术后CV比较

对照组患者术后第3和7天CV与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组患者术后第14和28天CV显著低于治疗前（P＜0.05）。观察组患者术后第3、7、14和28天CV均显著低于治疗前（P＜0.05）；两组患者治疗前和术后第3天CV比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后第7、14、28天CV显著低于对照组患者（P＜0.05，表5）。

表5 两组患者术后CV比较（n=33，%，Mean±SD）

2.6 两组患者术后HG比较

对照组患者术后第3、7、14、28天HG均显著低于治疗前（P＜0.05），观察组患者术后第3、7天HG较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后第14、28天HG显著高于治疗前（P＜0.05）；两组患者治疗前HG比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后第3、7、14、28天HG显著高于对照组患者（P＜0.05，表6）。

表6 两组患者术后HG比较（n=33，%，Mean±SD）

3 讨论

角膜透明的维持是依靠角膜内皮细胞将角膜基质的水含量维持在78%以下，其中，角膜内皮泵功能起主要作用，内皮受损伤时，可造成其泵功能减弱[7]。角膜内皮细胞泵工作是氧依赖活动过程，激活状态下的泵可通过利用氧气和能量将液体运输出基质层。维持泵工作所需要的氧气大部分由空气中氧气经角膜扩散提供的。角膜水肿时，功能角膜内皮细胞数量减少，负担加重，从而导致角膜内皮细胞泵功能衰竭[8]。另一方面，角膜厚度增加导致空气中氧气运输至角膜内皮细胞的距离变远，角膜内皮细胞可用氧量减少，处于相对缺氧状态[9]。因此，我们提出猜想，经角膜局部氧疗可能有助于增强角膜内皮细胞泵功能和恢复角膜透明度，对白内障术后角膜水肿有一定疗效。

白内障术后早期角膜水肿患者经连续10 d高压氧治疗后较单纯经药物治疗患者更能有效减轻角膜水肿[10]。斜视校正手术后出现前段缺血的患者经过高压氧治疗后缺血症状可在3 d内缓解[11]。研究高压氧对正常厚度的角膜影响，发现经过120 min高压氧治疗后非糖尿病患者角膜厚度显著变小，糖尿病患者角膜厚度则没有明显变化[12]。然而，由于费用昂贵和设备限制等问题，临床上高压氧治疗白内障术后角膜水肿的应用受到了限制。研究发现，经角膜3 L/min局部氧疗在镰状细胞前房出血患者中可有效控制眼压[13]。动物研究表明，经角膜局部氧疗可显著增加房水氧分压，提示了局部氧疗用于治疗眼前段疾病的潜在可能性[14-15]。经过角膜5 L/min局部氧疗后人前房内氧分压显著提高，与高压氧治疗的相关研究结果相符合[16]。此外，研究发现佩戴角膜接触镜会降低房水中氧分压[17-18]。上述研究说明周围环境氧分压对正常角膜乃至病变角膜都有着重要意义。

白内障术后角膜发生水肿后，CCT随之增加。由于角膜内皮细胞不可再生的特点，角膜内皮细胞一旦损伤后，邻近的内皮细胞会向损伤处移行覆盖受损区域，从而导致ECC和HG减小，CV和ECS增大[19]。本研究同样发现，白内障术后CCT、CV和ECS较术前显著升高，ECC和HG较术前显著降低。夏泽梅等[20]发现地塞米松局部氧雾化可显著缩短白内障术后角膜水肿的恢复时间。然而，地塞米松长时间局部氧雾化可能会导致激素相关副作用产生，故本研究氧疗中没有加入激素类药物。将浓度为50%葡萄糖和维生素C组成的混合药液采用眼部雾化吸入治疗白内障超声乳化术术后角膜水肿患者，发现可有效提高角膜水肿治疗有效率，降低角膜水肿消退时间[21]。但是，高糖在角膜水肿糖尿病患者中的局部应用目前尚存在一定争议，故本研究中没有联合高糖进行治疗，只使用安全的局部氧气治疗。高海拔地区由于空气中氧分压低会不同程度地影响白内障术后角膜愈合。高海拔地区眼部低流量氧治疗可减少白内障术后3级角膜水肿的消退时间，认为局部氧疗弥补了高原地区氧不足的缺点，使病理状态下的角膜获得了充分氧气进行代谢，促进角膜愈合[22]。局部氧疗可有效改善白内障术后角膜水肿及继发性角膜炎患者的视力[23]。局部氧疗可加快白内障术后角膜水肿的消退时间，提高患者术后视力恢复效果[24]。局部氧疗可有效降低白内障术后CCT，缓解角膜水肿，与本研究结果一致[25]。但是，上述大部分研究只对局部氧疗对角膜水肿消退时间及治疗效果进行研究，并没有通过相关仪器对角膜的微观变化进行研究探讨。同时，上述研究局部氧疗治疗后随访时间较短，缺乏远期疗效随访，本研究进行28 d跟踪随访发现，白内障术后角膜水肿患者经局部氧疗后CCT、CV和ECS显著减小，ECC和HG显著增大，说明局部氧疗可加快恢复角膜透明和厚度，挽救更多角膜内皮细胞。

综上所述，局部氧疗可有效减轻白内障术后角膜水肿，保留更多有功能的角膜内皮细胞，值得在临床上推广。