右美托咪啶联合布托啡诺对腹部外科术后机械通气患者镇静镇痛的效果

贵春梅，刘 森

腹部外科手术患者常常需要接受机械通气维持气道通畅，防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，患者术后不适易出现焦虑、躁动、谵妄等一系列症状，因而需要给予合理的镇静镇痛方案以缓解疼痛、减轻氧耗、提高舒适度及缩短机械通气时间[1，2]。咪达唑仑、芬太尼是临床上常用的镇静镇痛药物，文献[3]报道二者联用能提高镇静镇痛效果，但安全性欠佳。右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素受体激动药，其在临床上应用具有镇痛镇静效果好、不良反应少及对血流动力学指标影响较小等优点[4]。布托啡诺是一种混合型阿片类受体激动与拮抗药，可缓解中、重度的疼痛，临床上广泛应用于术后镇痛[5]。目前，临床上对布托啡诺联合右美托咪定进行镇痛镇静的研究相对不足。本研究旨在探讨右美托咪啶联合布托啡诺对腹部手术机械通气患者镇痛镇静效果及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取常德市第一人民医院2017-11至2018-04收治的入住ICU并行腹部手术患者60例。纳入标准：年龄18～80岁；入住ICU超过24 h；接受全身麻醉腹部手术，术后机械通气。排除标准：(1)合并严重的心、脑、肝、肾疾病；(2)对咪达唑仑、芬太尼、右美托咪定、布托啡诺存在用药禁忌；(3)神经肌肉疾病的患者；(4)精神疾病的患者。本研究上报本院医学伦理委员会审核并通过批准，患者及其家属对本研究内容知晓并签署知情同意书。采用随机数字表法将60例患者分为对照组和治疗组，每组30例。两组患者性别、年龄、体质量、BMI、APACHEII评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

组别n性别(n;%)男女年龄(岁)体质量(kg)BMI(kg/m2)APACHEⅡ评分(分)对照组3016(53.3)14(46.7)55.1±12.266.3±5.825.7±3.410.8±2.1治疗组3015(50.0)15(50.0)54.9±11.865.7±6.224.9±3.710.6±2.0χ2/t1.1371.0150.6740.7630.7340.476P0.8690.9010.4070.5980.6810.617

1.2 分组 (1)对照组：给予咪达唑仑联合芬太尼的镇静镇痛方案，具体如下：所有患者术后予以咪达唑仑0.02～0.08 mg/(kg·h)和芬太尼0.7～1.5 μg/(kg·h)持续静脉泵入。(2)治疗组：给予右美托咪啶联合布托啡诺的镇静镇痛方案，具体如下：所有患者术后予以右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)和布托啡诺10～20 μg/(kg·h)持续静脉泵入。治疗过程中，两组患者均需根据镇静镇痛效果来适当调节镇静镇痛药物用量。两组其他常规治疗方案均相同。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者用药前及用药后1 h的生命体征指标变化情况，包括心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)水平；(2)比较两组用药后4、8、16、24 h的镇静镇痛效果，镇痛效果采用CPOT评分表，镇静效果采用RASS[6]进行评价；(3)比较两组患者的药物起效时间、停药后拔管时间、停药后完全清醒时间等指标；(4)记录并比较两组患者不良反应(包括低血压、心动过缓、腹胀呕吐等)发生情况及谵妄的发生率。谵妄采用ICU患者意识模糊评估量表(CAM-ICU)[7]进行判定。

2 结 果

2.1 两组生命体征指标变化 用药前两组HR、RR、MAP、SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；用药后1 h，两组HR、RR、MAP均较本组用药前显著降低(P<0.05)，但两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

项目对照组(n=30)用药前用药后1 h治疗组(n=30)用药前用药后1 hHR/(次/min)103.7±10.183.4±12.6104.5±11.284.6±13.1RR/(次/min)18.1±2.913.0±2.217.6±3.212.7±2.4MAP/mmHg95.8±9.480.3±12.094.7±8.681.2±11.5SpO2(%)94.8±4.394.3±4.794.6±4.595.6±5.1

2.2 CPOT及RASS评分比较 两组用药后4、8、16、24 h的CPOT及RASS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且两组CPOT评分和RASS评分均在较低水平，镇痛及镇静效果较为理想。见表3。

时间对照组(n=30)治疗组(n=30)tP用药后4 h CPOT2.3±1.12.8±1.30.4030.689 RASS1.7±0.31.8±0.41.0950.278用药后8 h CPOT3.1±0.93.0±0.80.4550.651 RASS1.5±0.31.6±0.41.1210.252用药后16 h CPOT1.9±0.51.8±0.40.3460.573 RASS0.7±0.20.6±0.30.9830.264用药后24 h CPOT1.3±0.21.3±0.30.3140.458 RASS0.3±0.10.2±0.10.7840.195

2.3 两组药物起效时间、停药后拔管时间、停药后完全清醒时间比较 两组患者药物起效时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组停药后拔管时间、停药后完全清醒时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组腹部外科术后机械通气患者药物起效时间、停药后拔管时间、停药后完全清醒时间比较

2.4 两组不良反应发生情况及谵妄发生率比较 两组低血压、心动过缓发生率比较，差异无统计学意义，但治疗组腹胀呕吐及谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组腹部外科术后机械通气患者不良反应发生情况及谵妄发生率比较 (n；%)

3 讨 论

腹部外科术后行机械通气患者存在剧烈的疼痛不适，易发生术后躁动，影响咳嗽、咳痰，导致肺部感染等并发症的发生率升高，因此需要及时给予有效的镇痛镇静治疗。咪达唑仑联合芬太尼是临床上常用的镇静镇痛方案，二者联合使用能发挥协同作用，镇静镇痛起效迅速，可有效缓解疼痛，降低术后躁动的发生。文献[8]显示，咪达唑仑联合芬太尼的安全性欠佳，患者发生谵妄、腹胀、呕吐等不良反应的风险较高。

布托啡诺是一种新型混合阿片类受体激动与拮抗药，其作用机制主要是通过代谢产物激动受体k受体，同时对μ受体也产生激动和拮抗的双重作用，具有较好的镇痛效果，其镇痛效价也是吗啡的5～8倍，同时还有一定的镇静效果[9，10]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药，其与α2和α1受体的亲合力比例为1620∶1，除了通过与蓝斑的α2受体结合而发挥镇静作用外，还可通过与脊髓的α2受体结合发挥镇痛作用[11]。本研究中，用药后1 h，两组患者HR、RR、MAP均较同组用药前显著降低(P<0.05)，表明两组联合用药方案均能发挥一定的镇静镇痛作用，能够降低机体的应激状态，稳定患者的生命体征。

本研究结果显示，两组用药后4、8、16、24 h的CPOT及RASS评分比较，差异无统计学意义，表明两种镇痛镇静方案的效果较为接近，而且两组CPOT评分和RASS评分均在较低水平，表明患者能感受到的疼痛感较小，镇静过程中的镇静深度较为适宜。药物起效时间、停药后拔管时间、停药后完全清醒时间可反映镇静镇痛的深度与效果。本研究中，治疗组药物起效时间略长于对照组，治疗组停药后拔管时间、停药后完全清醒时间显著短于对照组(P<0.01)，究其原因为右美托咪定、布托啡诺静注后早期分布半衰期较芬太尼、咪达唑仑较长，因而起效时间略长，但在镇静治疗中右美托咪定的药理作用偏浅，而咪达唑仑的药理作用偏深，且随着应用时间延长还会导致药物蓄积，因而对照组的停药后拔管时间要明显较长[12]。同时，布托啡诺消除半衰期要短于芬太尼，对呼吸抑制的作用较轻，因而治疗组停药后完全清醒的时间更短[13]。

总之，右美托咪啶联合布托啡诺能够发挥协同镇静镇痛的效果，并且二者的安全性均较高，不存在配伍禁忌，对于腹部全麻手术患者联合应用的安全性明显优于咪达唑仑与芬太尼联合应用的方案。