武警某部训练伤致膝关节前交叉韧带重建89例

梁宏伟，余 磊，王 伟，孙冶智，赵宝峰，阿依努尔

前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)对维持膝关节稳定和功能极为重要，它能维持膝关节的向前稳定，避免胫骨前移、股骨过度后移和膝关节过度旋转和伸直；股胫关节间的异常轴向移位会随着前交叉韧带断裂显著增加，膝关节的向前稳定性则显著减小，关节软骨间的摩擦力会显著增加，半月板和关节软骨容易被磨损，从而使膝关节发生异常退变，导致骨性关节炎早期发生[1]。随着武警部队军事训练强度的不断提升，训练伤发生率始终处于较高水平，ACL作为训练中较易受损的部位，越来越被骨科及运动医学专科所重视。积极探索ACL的损伤原因，有效地避免因训练所致的ACL损伤，以期有效预防、准确诊断并及时治疗。我院2014-06至2017-06对收治的89例ACL重建患者进行分析，观察其损伤机制以及诊疗效果，为临床诊治提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院骨科收治的89例ACL重建患者，所有患者均为武警北京总队官兵，按术中重建肌腱尾端是否螺钉垫片加强固定分为两组，A组(ACL重建+垫片组)52例，男50例，女2例，年龄18～35岁。B组(ACL重建组)37例，男36例，女1例，年龄18～39岁。两组患者术前根据病史、临床症状、查体及影像学检查(X线及MRI)等证实符合ACL损伤诊断标准，关节镜手术需待消肿后及时进行。本研究方法为回顾性方法，对全部患者的病历资料进行采集和整理，对两组患者性别、年龄、受伤部位、致伤原因等一般情况比较，差异均无统计学意义(表1)，具有可比性。

1.2 方法 (1)A组(ACL重建+垫片组)：硬-腰联合麻醉或全身麻醉，关节镜下检查关节内的情况，确认韧带损伤情况，清理ACL残端，使剩余束支及残端纤维尽可能的保留下来，利于本体感觉的恢复；鹅足部位纵向切开3～5 cm，完整取出半腱肌和股薄肌肌腱，清理残留在肌腱末端的肌肉组织，编织缝合肌腱的两端，并将其穿过内置纽扣(Endo-Button)的尼龙袢，对折中间部位，使其互相重叠为四股待用；定位导向器引导股骨隧道和胫骨隧道的制作，在隧道中拉入准备好的肌腱，可吸收挤压界面螺钉固定胫骨侧，并用螺钉垫片加强固定。(2)B组(ACL重建组)：同ACL重建+垫片组麻醉方法及手术切开方法，术中不用螺钉垫片加强固定。

表1 膝关节训练伤两组患者一般资料比较 (n)

注：A组(ACL重建+垫片组)；B组(ACL重建组)

1.3 术后处理 抗生素预防性治疗72 h，换药观察切口变化。术后膝关节卡盘支具固定6周。术后康复锻炼分为4个阶段，第1阶段(术后2周)以减轻疼痛、肿胀为主，并进行踝泵练习/股四头肌、腘绳肌的等长训练及抬腿练习；第2阶段(术后2～6周)ROM屈伸达到00～1200，髌骨活动和步态恢复正常，能进行跨步练习和平衡训练；第3阶段(术后6～14周)ROM屈伸基本恢复正常，患膝的灵活性和日常生活耐力得到提高，可完全负重行走；第4阶段(术后14～22周)无痛跑步能正常进行，膝关节功能完全恢复，全关节范围内进行等张、等速伸膝锻炼，生活及各项活动逐渐恢复正常。

1.4 观察指标 对所有患者前交叉韧带损伤的致伤原因进行分析，同时对比两组患者的膝关节功能, 以Tegner、Lysholm、IKDC评分[2]进行评价。

1.5 结果

1.5.1 ACL损伤患者致伤特点 非接触性运动尤其是落地、急停、扭转训练等是易导致ACL损伤的主要原因，62例膝关节前交叉韧带损伤患者发生在障碍训练和木马训练中(表2)。

表2 不同训练项目所致ACL损伤的构成比

1.5.2 膝关节功能评分 两组患者术前的Tegner评分、Lysholm评分、IKDC评分比较差异均无统计学意义。术后6个月、12个月评分指标较术前均明显增高(P<0.05，表3) ，且两组患者术后Tegner评分、Lysholm评分、IKDC评分比较差异均无统计学意义。

比较指标A组(n=52)B组(n=37)tPTegner评分 术前2.23±1.012.56±0.950.8650.556 术后6个月6.62±0.71①6.36±0.64①0.6230.204 术后12个月7.05±0.92①6.79±0.85①1.3740.845Lysholm 评分 术前55.73±3.0858.32±2.481.3620.286 术后6个月86.46±2.72①84.46±3.15①0.9750.649 术后12个月88.46±4.59①90.46±6.11①0.7420.682IKDC评分 术前48.95±1.9149.46±1.220.7540.478 术后6个月87.46±3.32①84.58±2.71①0.7741.142 术后12个月90.39±3.21①88.36±2.76①1.0120.753

注：A组(ACL重建+垫片组)；B组(ACL重建组)，与术前比较，①P<0.05

2 讨 论

根据受伤的力学因素和并发情况，ACL损伤可被分成五大类[3]：(1)单纯ACL撕裂，伸膝力下伴股骨外髁前部与胫骨平台外侧相撞易发生此类损伤；(2)合并内侧结构的损伤，这类常发生在ACL、内侧副韧带和内侧半月板的合并损伤等O’Donoghue三联症，膝关节屈曲-外旋(外翻外旋)；(3)合并外侧结构的损伤，屈曲-内旋力(内翻内旋)易造成这类损伤，Segond骨折也会发生；(4)同时合并内外侧结构损伤，这类损伤受力复杂，容易由不同形式的内外翻应力和旋转力造成此类损伤；(5)合并PCL的损伤，常在过伸时合胫骨对向撞击应力时发生。

本组选取了由训练所致ACL损伤的武警部队官兵89例患者，对他们的伤情特点和诊疗效果进行回顾性分析发现，ACL损伤最易发生在跨越障碍的军事训练项目中。膝关节损伤由训练导致，在早期应做出全面准确的诊断。(1)对患者的病史进行详细的查询，对损伤原因和机制进行分析，某些前交叉韧带损伤的部队患者在膝关节损伤同时能听到断裂声，膝关节伴随的疼痛肿胀及其活动障碍会立即产生，部队训练质量会受到严重的影响。(2)应该对体格进行详细检查，不仅会出现功能受限、肿胀疼痛等膝关节损伤出现的症状，膝关节的稳定性明显下降，Lachman和抽屉试验均呈阳性；对于半月板、侧副韧带损伤等同时合并其他结构的损伤，因此有关的体格检查更应该得到重视。(3)还需要进行相关的辅助检查，膝关节MRI检查对膝关节ACL损伤的诊断具有非常高的敏感度、特异度及准确度。在此次案例中，结合MRI检查，其术前ACL损伤的确诊率能达到98%以上。

目前研究表明，虽然某些膝关节不稳患者膝关节功能经肌力康复诊治后大部分恢复正常，但关节和骨性关节炎会由于膝关节的不稳定性会提前退变和早期发生，所以建议膝关节ACL损伤的病患在较好的条件下应积极接受重建手术治疗[4，5]。ACL断裂的年轻患者进行重建手术治疗更为必要，膝关节稳定性能尽早恢复，防止关节软骨和半月板的进一步损伤。本组病例手术方式均采用关节镜下内置纽扣法，自体半腱肌、股薄肌肌腱重建前交叉韧带，术中重建肌腱尾端是否螺钉垫片加强固定，从术后随访来看，两者之间无明显差异；前交叉韧带止点残留物在手术过程中要尽量保留，对活化移植韧带有利，并能发挥生物力学功能，恢复本体感觉[6-8]。部分切除及撕裂的半月板缝合是合并半月板损伤主要治疗方法。术后功能锻炼根据康复计划分阶段实行，在术后12周行走可基本恢复正常，术后24周生活能全面恢复正常；绝大部分患者的训练水平能恢复到受伤前水平[9]。

综上所述，本研究调查分析了我科治疗的部队患者损伤特征及诊治效果，但是由于样本量不足且没有进行多中心研究，在下一步的研究中还需要进一步改进和完善，能有效降低部队非战斗减员服务和部队的伤残率，部队战斗力也能得到较大提高。