不同NYHA分级慢性心力衰竭患者心肌纤维化指标水平与心电图变化的临床意义

刘晓灵,高世定

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)为心肌损伤致使心脏排血功能异常、难以满足基本代谢需求所致心血管疾病，好发于老年群体，可对身心健康及生活质量造成极大威胁[1-3]。及早诊断CHF利于临床早期制定对应治疗方案，对改善疾病疗效及预后效果具有重要意义。相关研究表明，CHF患者心室跨壁复极离散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)异常增大为心脏猝死、心室颤动、室性心动过速及其他恶性心律失常发病的重要基础，同时为预测室性心律失常的重要指标之一[4-6]。目前，临床主要通过心电图检查对CHF予以诊断，其中心电图ST-T段变化程度可反映心力衰竭病情程度，在CHF等心血管疾病诊疗中均发挥了重要作用[7，8]。而T波峰末间期(Tpeak-Tend interval，Tp-Te间期)主要为心电图T波顶点到T波终末时间间期，相关研究指出，Tp-Te间期可准确反映TDR，因此在室性心律失常及心源性猝死风险评估中具有较高应用价值[9，10]。本研究通过对CHF患者不同NYHA分级心电图ST-T、T波峰末间期变化及临床意义进行分析，旨在为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2014-10至2017-10收治的CHF患者93例为治疗组，另选取同期健康体检者93名为对照组。治疗组中男49例，女44例；年龄56～79岁，平均(66.06±8.23)岁；心功能NYHA分级，Ⅱ级33例，Ⅲ级29例，Ⅳ级31例；并发疾病，高血压31例，糖尿病11例。对照组中男52名，女41名；年龄54～77岁，平均(65.79±7.93)岁。两组年龄、性别等临床资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选取标准 纳入标准：(1)治疗组符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中CHF诊断标准[11]；(2)心功能NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级；(3)LVEF<50%；(4)血浆BNP水平较正常水准显著增高。排除标准：(1)存在急性心肌梗死者；(2)并发肾功能重度障碍者；(3)存在低血钾者；(4)纳入研究前采取索他洛尔、胺碘酮及其他可对心电图检查结果产生影响药物者。所有入选患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会通过。

1.3 方法 所有受检者均接受心电图检查，取平卧位，心电图仪(美国Marquette-5000型)，定准电压调至10 mm/mV、走纸速度调至25 mm/s，挑选经验丰富的心功能科医师观察测量心电图各个指标，并重点截取、检查ST-T段；分开心电图ST-T段低于0.05 mV及高于0.05 mV患者，并观察T波峰末间期，放大V2导联100倍后予以测量，选择RR间期中心动周期3个计算其平均值作RR间期，同时计算Tp-Te/√RR间期，作心率校正后Tp-Te间期。抽取各组空腹静脉血4 ml，离心(3000 r/min，10 min)处理，取上清液，置于-20 ℃环境中储存待检，采取德国西门子公司生产的ADVIA Centaur XP型全自动化学发光免疫分析仪以放射免疫法测定血清层粘连蛋白(LN)、前Ⅲ胶原(PCⅢ)、透明质酸(HA)水平，试剂盒购于北京北方生物技术研究所。

1.4 观察指标 (1)统计治疗组与对照组Tp-Te间期情况；(2)治疗组不同NYHA分级患者间心电图ST-T变化及Tp-Te间期情况；(3)治疗组不同NYHA分级患者血清LN、PCⅢ、HA水平；(4)分析心电图ST-T变化及Tp-Te间期与CHF患者心功能NYHA分级间相关性；(5)分析血清LN、PCⅢ、HA水平与CHF患者心功能NYHA分级间相关性。

2 结 果

2.1 Tp-Te间期情况比较 治疗组Tp-Te及Tp-Te/√RR均大于对照组，RR小于对照组，两组对比，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

指标治疗组(n=93)对照组(n=93)tPTp-Te100.23±19.0783.62±20.115.7800.000RR785.67±123.34842.34±145.652.8630.005Tp-Te/√RR3.71±0.692.58±0.6211.7480.000

2.2 不同NYHA分级患者间心电图ST-T及Tp-Te间期比较 单因素方差检验可知，不同NYHA分级患者间心电图ST-T改变程度、Tp-Te及RR、Tp-Te/√RR间差异有统计学意义(P<0.05)，但Ⅱ级患者与Ⅲ级患者各指标间差异无统计学意义，Ⅳ级患者心电图ST-T改变程度高于Ⅱ级、Ⅲ级患者，Tp-Te及Tp-Te/√RR大于Ⅱ级、Ⅲ级患者，RR小于Ⅱ级、Ⅲ级患者，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

指标Ⅱ级(n=33)Ⅲ级(n=29)Ⅳ级(n=31)t/χ2 P心电图ST-T[n(%)] 低于0.05 mV28(84.85)17(58.62)14(45.16)①②11.2770.004 高于0.05 mV5(15.15)12(41.38)17(54.84) Tp-Te间期(ms) Tp-Te90.33±18.6398.41±19.08109.83±18.89①② 8.5980.000 RR790.55±115.34769.72±104.54712.31±102.44①②4.4570.000 Tp-Te/√RR3.49±0.513.71±0.684.20±0.71①②10.3420.000

注：与Ⅱ级比较，①P<0.05；与Ⅲ级比较，②P<0.05

2.3 不同NYHA分级患者血清心肌纤维化指标水平 单因素方差检验可知，不同NYHA分级患者血清LN、PCⅢ、HA水平间，差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅲ级患者血清LN、PCⅢ、HA水平高于Ⅱ级患者(P<0.05)，Ⅳ级患者血清LN、PCⅢ、HA水平高于Ⅲ级患者，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

2.4 心电图ST-T变化及Tp-Te间期、心肌纤维化指标与NYHA分级相关性 心电图ST-T变化、Tp-Te及Tp-Te/√RR、LN、PCⅢ、HA水平与NYHA分级间存在明显正相关关系，RR与NYHA分级间存在明显负相关关系(P<0.05，表4)。

指标Ⅱ级(n=33)Ⅲ级(n=29)Ⅳ级(n=31)FLN24.11±1.3928.62±1.71①32.73±2.70①②147.757PCⅢ27.63±1.8731.22±2.23①37.15±3.50①②106.890HA23.12±1.4328.34±2.02①33.86±2.12①②263.797

注：与Ⅱ级比较，①P<0.05；与Ⅲ级比较，②P<0.05

表4 慢性心力衰竭心电图ST-T变化及Tp-Te间期与NYHA分级相关性分析 (n=93)

3 讨 论

目前，临床对CHF诊断及分级标准较模糊，1928年推行的心功能分级方案主要是依据患者体力活动、步行速度等划分为Ⅰ～Ⅳ级。但Castagno等[12]认为，上述分级标准难以在临床实际落实，主要是因患者体力活动、步行速度、活动强度的评估存在较大主观因素影响。同时，准确评估CHF患者心功能状况对临床制定有针对性治疗方案、改善临床疗效及预后具有重要意义。

近些年，随着无创心电学不断发展，心电图ST-T及T波峰末间期等在CHF等疾病诊断与疗效、预后评估中的应用价值得到普遍重视。关敬树等[13]研究结果表明，CHF患者Tp-Te及Tp-Te/√RR大于健康对照组，RR小于健康对照组，且各指标水平在心功能NYHA Ⅲ级与Ⅳ级患者中存在明显差异(P<0.05)；邢俊武等[14]发现，CHF患者Tp-Te及QT间期离散度(QTd)分别高达(122.7±19.3%)ms及(67.4±26.1)ms。本研究发现，治疗组Tp-Te及Tp-Te/√RR均大于对照组，RR小于对照组，差异有统计学意义，与上述学者研究结果具有一致性，表明CHF患者心电图ST-T发生显著改变，Tp-Te间期明显增大。

自1970年开始，关于心室肌不同部位动作电位存在差异这一现象便被不断发现、证实，而随着M细胞概念和心室电异构理论被提出，TDR学说逐渐具备雏形。另外，有学者于离体犬心脏灌注标本上放置电极所记录心电图中清晰描记到T波，并且提出Tp-Te形成机制。同时，相关研究还表明，心电图上T波起始点所对应心外膜细胞和M细胞复极开始出现电位差时刻，且随心室复极继续两者间电位差不断增大，致使心外膜心室肌细胞复极结束，M细胞仍处于继续状态，此时电位差增高至最大，于心电图上则对应T波顶峰，即为Tp；M细胞复极结束则于心电图上记录为T波末端，形成Te。因此，认为Tp-Te间期可准确反映自心外膜下心肌细胞复极结束至M细胞复极结束这段时间差，并能呈现心肌复极离散程度，故被看作TDR重要量化指标。心电图ST-T段变化幅度随心力衰竭病程延长、心肌重构而增大，并且随病情进展，心肌更易发生复极异常，致使ST-T段出现显著变化，其变化程度越大，Tp-Te间期也会随之增大，而心功能得到有效改善后，ST-T段可明显回降，T波倒置也会逐渐恢复[15]。部分学者还认为，Tp-Te间期测定结果易受患者心率影响，若预测心律失常时无法消除心率因素造成的干扰作用则会降低检测结果准确性及可靠性，因此部分学者尝试计算Tp-Te/√RR进行评估，认为其可在一定程度上消除个体差异及心率所致混杂效应，可更准确反映TDR变化情况[16]。

此外，LN、PCⅢ、HA为临床评估心血管疾病患者心肌纤维化程度的重要指标，LN为细胞外间质非胶原性结构糖蛋白类型，也为基底膜重要成分，随心血管疾病患者病情进展，其合成量持续增高；HA主要由星状细胞合成，属糖胺多糖，心肌纤维化发生后其血清含量发生异常；PCⅢ为Ⅲ型胶原前体，通过测定其血清含量可准确评估Ⅲ型胶原代谢情况，以此进一步评估心肌纤维化程度。本研究结果发现，治疗组Tp-Te/√RR也与对照组存在统计学差异，不同心功能分级患者心肌纤维化指标水平存在显著差异，且心电图ST-T及Tp-Te间期指标与患者NYHA分级情况间存在明显相关性，LN、PCⅢ、HA水平与NYHA分级间存在明显正相关关系，因此临床可通过动态监测心电图ST-T及T波峰末间期变化情况评估患者心功能NYHA分级，为临床制定、调整治疗方案提供一定参考依据。

综上所述，CHF患者心电图ST-T发生明显改变，T波峰末间期增大，心肌纤维化指标水平异常增高，且上述指标变化情况与CHF患者NYHA分级情况存在明显相关性。同时，本研究尚存在一定局限性，如样本选取较少，且未统计分析CHF患者不同病因是否会对研究结果产生影响，因此本研究结果是否具备广泛效力，仍需临床扩大样本选取范围、增加样本量进一步探究证实。