CT引导下经皮穿刺置入不同管径引流管治疗重症急性胰腺炎的临床疗效

吕贺贺，高 明，王 伟，李 贺

随着人们饮食结构的不断变化，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)逐渐成为一类常见急腹症，且发生率逐年升高[1-3]，尤其是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)常伴胰周积液及感染性坏死组织，该类型胰腺炎病情进展迅速、全身炎性反应重、并发症多、治疗周期长、病死率高[4-6]。因此，积极寻求一种快速有效、便捷、创伤小、治愈率高的治疗手段迫在眉睫。较多的临床实践证明，经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage,PCD)是一种新型的微创治疗手段，它可快速有效地将积液或坏死组织引流出体外，明显改善预后。但是，目前在穿刺引流管的选择上仍存在争议，且相关的临床研究报道较少，因此本研究拟选择粗细两种不同直径的引流管作为引流工具，探讨其对SAP的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析急诊外科2015-10至2017-10收治的经临床确诊的SAP患者36例。根据置入引流管管径分为两组，观察组18例，其中男11例，女7例；对照组18例，其中男10例，女8例。入选标准：(1)影像学资料明确继发胰腺坏死伴或不伴感染、胰周积液等并发症，且符合SAP 2012亚特兰大诊治标准[7]；(2)腹内压(IAP)增高>15 mmHg[8]；(3)持续性高热；(4)出现脓毒血症表现且积液或坏死组织范围增大；(5)明显的腹部胀痛及频繁的恶心呕吐症状。排除合并其他疾病，如妊娠、肿瘤、糖尿病、血液系统疾病等或原有慢性功能不全者；CT分级为D、E级[9]。两组患者穿刺置管前的一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性，所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会通过。

项目观察组对照组t/χ2P性别(男/女)11/710/80.1140.735年龄(岁)48.28±7.8249.22±4.390.470.645发病时间(h)9.12±1.239.24±1.150.2750.786白细胞数(×109/L)19.94±1.0315.41±1.091.4870.146血小板数(×109/L)97.83±13.0499.56±11.580.4190.678血淀粉酶(U/L)770.39±116.94715.11±84.951.6230.114脂肪酶(U/L)842.33±136.29888.61±123.761.060.297随机血糖(mmol/L)10.21±1.8810.13±1.650.1340.895

1.2 方法 入院后两组患者在同样条件下给予禁食、胃肠减压、液体复苏、维持水电解质酸碱平衡、大黄水润肠通便、保护胃黏膜、抑酶抑酸，以及解痉止痛、抗感染等常规治疗。

根据操作前CT(西门子Definition AS40多排螺旋CT)检查显示的胰腺坏死情况，按Seldinger置管法[10]穿刺操作。(1)定位：通过使用自制的金属栅栏在CT机上进行体表定位；(2)选择路径：以需引流区域到体表的最短安全路径为原则，而穿刺体位根据穿刺部位便捷及患者舒适原则选择；(3)常规消毒、铺巾、局部麻醉等；(4)套管针置入：使用CT平扫进行连续校准，待穿刺针进入拟引流区域后拔出针芯并抽吸见积液或坏死组织，证实穿刺成功，再对穿刺针及相邻层面扫描，确认针尖在病灶最佳引流位置；(5)置入导丝：经套管放置斑马导丝后退出穿刺针套管鞘；(6)扩创：切开导丝周围皮肤及皮下组织，沿斑马导丝从F7筋膜扩张器开始，逐级扩张腹壁创口至合适的口径；(7)置管：观察组置入(21～30 F)的三腔引流管(广州市凌捷医疗器械有限公司，K型)，对照组置入(10～20 F)的三腔引流管(广州市凌捷医疗器械有限公司，K型)，引流成功即可看到坏死组织或液体流出。置管成功后引流管接3 L袋氯化钠溶液(广州百特医疗用品有限公司，3000 ml)持续冲洗及低负压吸引，反复抽吸胰周积液及感染性坏死组织，动态调整引流管角度，尽可能将积液、坏死组织或脓苔冲洗稀释后引出，并注意观察管道，防止堵管。连接负压装置(永康医材科技股份有限公司，1500 ml有止溢阀-2N)冲洗时合理调节吸引压力，避免压力过大所致导管周围组织被吸引入引流管导致管腔堵塞甚至组织出血，同时避免压力过小所致的引流不充分等情况。依据前期临床实施经验，吸引负压调整在10～20 kPa；冲洗液滴入速度亦应调整到合理范围，过快可能会因滴入的冲洗液未能被及时地吸出而增加腹腔感染的概率，过慢可能会因为真空干吸及组织塌陷而引起损伤出血，冲洗液滴速控制在30～50滴/min。

1.3 观察指标 记录并分析两组患者穿刺置管后的腹痛消失时间、腹胀消失时间、总住院时间、各实验室指标恢复正常时间以及炎性反应程度降低情况。并根据置管前后的各炎性反应指标予以SIRS评分，以下每一项记为1分[11]，SIRS的诊断标准：(1)体温>38 ℃或<36 ℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg；(4)白细胞总数>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒细胞>10%。拔管指征：(1)当引流管引流量连续3 d<10 ml，影像学检查提示无明显液性暗区或引流无效时；(2)体温正常；(3)无明显阳性体征。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组总住院天数与对照组相比，差异无统计学意义。 观察组患者治疗后腹痛消失时间、腹胀消失时间均短于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

项目观察组(n=18)对照组(n=18)tP腹痛消失时间3.74±1.115.27±1.213.9620.002腹胀消失时间8.87±1.3711.42±1.694.9680.017住院天数17.93±0.5118.09±0.740.7570.454

2.2 实验室指标恢复情况对比 观察组治疗后白细胞计数恢复时间、血小板恢复时间、血淀粉酶及脂肪酶恢复时间均少于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05，表3)；观察组血糖值恢复正常时间与对照组相比，差异无统计学意义。

项目观察组(n=18)对照组(n=18)tP白细胞计数7.78±0.8111.47±1.349.9990.003血小板计数6.93±0.888.15±1.592.8410.008血淀粉酶6.23±0.717.71±0.586.8970.016脂肪酶8.21±0.8310.28±0.937.050.019随机血糖10.44±1.1110.09±0.891.0210.315

2.3 穿刺置管前后SIRS评分情况比较 穿刺置管前观察组与对照组患者SIRS评分情况相比，差异无统计学意义；而穿刺置管治疗1周后各组SIRS评分均优于置管前，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组相较于对照组SIRS评分分值更低，降低幅度更大，两组相比差异具有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组患者置管前后SIRS评分比较 分)

3 讨 论

SAP占AP的5%～10%[12]，并伴有持续性(>48 h)的器官功能障碍，其病因及发病机制十分复杂，目前普遍支持的发病机制为胰腺自身消化学说、共同通道学说、胰腺微循环障碍学说、腺泡内钙超载学说、氧化应激学说、肠道细菌异位学说、细胞因子学说以及抗炎因子失衡学说等[13]。SAP的并发症繁多，如坏死、脓肿、假性囊肿[14]，发病时易引起急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)和急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)等，且多伴有感染。大量研究发现，胰腺或胰周组织发生坏死后可使得腺体及胰管直接向胰周分泌胰酶和大量富含炎性反应因子的胰液，这些浓度相对较高的胰液可逐渐侵及肠管和其他脏器组织进而产生腹腔感染或多脏器衰竭，最终使得SAP预后较差，因此快速清除炎性积液或坏死组织是治疗SAP的重中之重[11-14]。

随着医学技术的不断革新，SAP的治疗方式和治疗手段也发生了巨大的变化。从起初的坏死组织部分手术清除术到胰周引流术；从传统的开腹清除坏死病灶到现在常用的微创治疗。目前的微创治疗手段中经皮穿刺置管引流术是临床上比较常用的，该治疗方式操作简单、便捷、创伤小、无明显特殊条件限制，且在短时间内患者的阳性体征及炎性反应可以得到有效改善，同时意大利SAP共识指南也推荐首选PCD[15]。对于此类患者在行PCD术时，所用引流管管径通常较细，虽然该类型引流管对于积液或液体样坏死组织引流效果好，但当积液黏稠或液体样坏死组织积聚较多时，其成份和性状可能发生变化，大多数变成密度较高的固体样坏死组织，此时较细的引流管无法充分引流胰周的积液或坏死组织，且引流后期极易造成反复堵管或频繁更换导管，导致延误治疗，加大创伤的风险，对改善患者的临床症状、控制炎性反应均不利。

本研究观察组初始即采用CT精准定位引导下放置较粗管径引流管，结果显示观察组中SAP患者的腹痛腹胀消失时间、白细胞计数恢复正常时间、血小板计数恢复正常时间、血淀粉酶及脂肪酶恢复正常时间较对照组患者均明显缩短；虽然两组的SIRS评分较穿刺置管前均有所下降，但相对于对照组而言，观察组的SIRS评分下降程度更明显，提示较大管径引流管引流能更快、更有效地控制患者全身炎性反应，并防止了富含胰酶及大量炎性反应因子的渗液及坏死组织进一步扩散，为后期的巩固治疗和营养支持等夯实基础，同时也大大降低了病情危重患者发生多脏器衰竭的风险。此外，在CT引导下行PCD操作时盲区少，定位精确，不易受骨性结构及消化道气体的干扰，且对脾周、结肠周围等处积液或坏死组织具有精准定位的优势，并可以根据目标位置在CT机红外激光定位下进行一系列纵横斜切，进而能够对穿刺针经过皮肤、皮下进入坏死灶的全过程进行动态观察，同时在穿刺过程中可以随时对进针点、进针角度及进针方向进行调整，从而减少副损伤。本研究两组患者于穿刺引流过程中均未出现穿刺部位感染、术野出血及肠瘘等并发症，且住院总天数及血糖恢复时间无显著差异，考虑可能与病例数较少有关，有待后期扩大样本量后再进一步分析探讨。

总之， CT引导下经皮穿刺置入管径相对较粗引流管治疗SAP效果显著，且操作简便、安全、有效，具有一定的临床价值，值得推广应用。