武警官兵腹股沟疝修补术不同术式应用的回顾性研究

聂 勇，王晓瑾，常浩生，黄建锋，钱林枫

腹股沟疝手术分为常规手术和腹腔镜手术两大类。常规手术包括经典手术和使用疝修补材料的无张力疝修补手术, 经典手术如常规手术(Bassini)、Shouldice等术式。治疗腹股沟疝腹腔镜技术常用的有两种：经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)和完全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)。我科2014年以前常规Bassini法行腹股沟修补术，2014年开展TAPP术式，TEP术式于2016年应用于武警官兵。本研究旨在比较武警官兵腹股沟疝修补术不同术式应用的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2012-01至2018-01为武警官兵施行腹股沟疝修补术128例患者的资料。其中常规手术组(Bassini)40例，TAPP手术组52例(58侧次)，TEP手术组36例(38侧次)，均为男性，年龄18～40岁，平均(22±5.04)岁，各组年龄比较，差异无统计学意义。TEP手术组1例有腹腔镜阑尾切除史。

1.2 手术要点

1.2.1 Bassini法 硬膜外麻醉或腰麻，做传统腹股沟韧带中点上方2 cm处至耻骨结节与腹股沟韧带平行的斜切口，长3～5 cm。切开腹外斜肌腱膜及提睾肌，寻找疝囊，疝囊高位结扎；将内环处的腹横筋膜缝合修补，用粗的不吸收缝线将联合腱与腹股沟韧带依次间断缝合在一起。在精索前方用细的不吸收线间断缝合腹外斜肌腱膜，最后间断缝合皮下组织及皮肤。注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经。

1.2.2 TAPP术式 气管内插管，全身麻醉，患者取头低脚高10°～15°平卧位。于脐孔处行1.0 cm的纵切口，建立CO2气腹，压力12 mmHg。常规置入3个套管：脐孔置10 mm套管放置30°腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm套管作为操作孔。进入腹腔后，观察疝的部位、大小、内容物及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。将疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳，自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离5～6 cm，达到精索的腹壁化。疝囊可离断或全部游离。腹膜前间隙的分离完成以后植入美国强生公司补片，将补片(10 cm×15 cm)覆盖住包括直疝三角、斜疝三角、股环区的整个耻骨肌孔，并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠，补片用生物蛋白胶固定。关闭腹膜用3-0可吸收线连续缝合。

1.2.3 TEP术式 气管内插管，全身麻醉，患者取头低脚高10°～15°平卧位。于脐孔下约1.0 cm处正中行1.0 cm的纵切口，直至白线。横行切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，将10 mm套管置入腹膜前间隙，连接CO2气体，压力12 mmHg，用镜推法分离扩大腹膜前间隙显露耻骨联合及耻骨梳韧带。于脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处和下1/3处穿刺套管入腹膜前间隙，完成对耻骨膀胱间隙及髂窝间隙的分离。分离期间注意对

腹壁下血管的辨认。耻骨膀胱间隙和髂窝间隙分离后，可以很方便地找到斜疝疝囊。将疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳，自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离5～6 cm，达到精索的腹壁化。疝囊可离断或全部游离，离断近腹膜端用4-0线结扎。腹膜前间隙的分离完成以后植入美国强生公司补片，将补片(10 cm×15 cm)覆盖住包括直疝三角、斜疝三角、股环区的整个耻骨肌孔，并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠，补片用生物蛋白胶固定。在腹腔镜直视下排空CO2气体，由于腹内压的作用腹膜膨起可将补片固定于原位。

1.3 术后评估方法 术后第2天，使用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)进行疼痛评分。术后1、3个月来院复查，并填写腹股沟疼痛调查表(inguinal pain questionnaire，IPQ)[2]，主要用于评估术后疼痛对武警官兵日常训练、执勤处突的影响。IPQ将疼痛从完全不痛到剧烈疼痛且需要紧急医疗处理划分为7个等级(0～6分)。针对特殊人群，从以下特定6个日常训练加以了解，包括队列动作1(立正、稍息、停止间转法)、队列动作2(蹲下、起立)、站立2 h、端坐30 min以上、上下楼梯、1 km慢跑(1个月回访者)或3 km越野跑(3个月回访者)。对以上信息分两部分进行评分。第一部分为过去1周经历的最严重的腹股沟疼痛，从0～6分记分；第二部分为腹股沟疼痛对日常训练的影响，任何一项有影响便可记1分，最高可记6分。两者相加得到IPQ评分，最高可记12分。

2 结 果

2.1 住院情况 128例手术均获成功。TAPP组手术时间较长于常规手术组及TEP组(P<0.05)，常规手术组术后住院时间明显长于TAPP组及TEP组(P<0.05)，常规手术组第2天VAS评分明显高于TAPP组、TEP组，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。常规手术组1例皮下血肿，经换药后痊愈;TAPP组1例肠胀气，2 d后经胃肠减压好转；TAPP组术中发现3例隐匿疝。

组别例数手术时间(min)住院时间(d)第2天VAS评分常规组4046.4±12.111.0±2.26.3±3.2TAPP组5299.1±10.7①5.9±0.8①2.2±0.8①TEP组3655.3±9.2②5.8±0.8①2.1±0.7①

注：与常规组比较，①P<0.05；与TAPP组比较，②P<0.05

2.2 随访情况 128例均获得随访，随访3～24个月，无复发病例。术后1个月，常规手术组IPQ评分为0、参加日常训练及固定执勤任务、参加3 km越野跑的比例明显低于TAPP、TEP组，差异均有统计学意义(P<0.05)，TAPP组和TEP组比较，差异无统计学意义；术后3个月，三组IPQ评分为0、参加日常训练及固定执勤任务的比例，差异无统计学意义，但参加3 km越野跑的常规组比例低于TAPP组、TEP组，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 武警官兵腹股沟疝修补术不同术式随访结果 (n；%)

注：与常规组比较，①P<0.05

3 讨 论

腹腔镜下疝修补术是从20世纪90年代初开始的。1991年，Arregui 首次报道了TAPP。1993年， Phillips、Mckernan及 Law各自实施了TEP。现在，全世界的腔镜腹股沟疝修补基本上全是用TAPP或TEP技术完成的。TAPP与TEP的差异在于手术的入路不同，TAPP需进入腹腔，切开腹膜，而TEP不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙进行操作。

2014年以前，我院多采用Bassini法行腹股沟疝修补术，患者术后3～5 d才可下床活动，7 d左右拆线，2周后才能恢复一般日常活动，3个月内都要避免重体力劳动。本研究中，常规手术虽然手术时间同TEP组无统计学差异，但住院时间、术后疼痛VSA评分及IPQ评分均明显高于TAPP及TEP组，提示常规手术组术后恢复时间长、疼痛重且持续时间长，导致武警官兵术后较长时间不能参加正常的日常训练、固定勤务及越野跑。同传统手术相比，TAPP及TEP疝修补术有更大的优势，首先是微创，创口小，术后疼痛轻，几乎不用止痛药物。患者第2天均能下床活动，术后1个月超过85%的患者能参加日常训练及固定执勤任务，近60%的患者参加了3 km越野跑。术后3个月，全部患者均能进行日常训练、3 km越野跑及完成执勤任务。TEP及TAPP手术后患者恢复快，明显降低了非战斗性减员率。

我院于2014年开展TAPP手术，并将该技术应用于武警官兵。在此基础上，2016年我院为武警官兵开始施行TEP手术，术后均取得较好的效果。本研究表明，TAPP与TEP在住院时间、第2天VAS评分，以及1、3个月的IPQ评分和术后并发症等方面比较，差异均无统计学意义。TAPP手术时间长于TEP，原因在于腹膜的分离、缝合时间长，也与操作者的腔镜缝合技术有关。TAPP因需要进入腹腔及缝合腹膜，可能造成腹腔的并发症。但TAPP优点首先在于可以发现隐匿疝，这是有别于其他手术方法的优势；其次是TAPP操作空间大、解剖标志是我们所熟知的，更易于初学者操作。TEP因操作不进入腹腔，直接在腹膜前间隙进行操作，其优点是手术时间明显缩短，不会造成腹腔并发症，游离耻骨肌孔区更容易，更容易放置较大的补片。

TAPP、TEP术后也存在一定的复发率，复发率与补片是否覆盖住整个耻骨肌孔及是否做到了精索的“腹壁化”有关[5]。术后常见并发症为尿潴留、浆液肿、慢性疼痛等。尿潴留原因为麻醉后排尿反射受抑制，均能在24 h内恢复。浆液肿与术中强行剥离完整疝囊有关。腹股沟区的不适及慢性疼痛的机制较为复杂，与患者因素、手术者的术中操作技术、补片等有关系。虽然TAPP、TEP术后的腹股沟区疼痛远较开放性手术轻微，但是这种疼痛对日常训练及固定执勤任务仍有一定的影响。

为减少TAPP、TEP术后的复发率、并发症及腹股沟区的疼痛，我们的经验是：(1)选择的补片大小为10 cm×15 cm，足够大的补片可以覆盖包括直疝三角、斜疝三角、股环的整个耻骨肌孔区及耻骨结节并越过中线，可防止斜疝、直疝、股疝的复发。补片尽可能地展平，蜷曲的补片可能导致复发。TEP比TAPP能更好分离整个耻骨肌孔区。(2)保证腹膜完整性，TEP手术一般需要将疝囊完整剥离，但过多的剥离会导致浆液肿等并发症的发生[6]。我们将不能完整剥离的疝囊予以横断，近心端用4-0线结扎。这样既保证了腹膜的完整性，又减少了过多的剥离损伤。虽然高位横断疝囊，其近心端疝囊仍需游离，保证做到“精索的腹壁化”[7]。(3)因电钩、电剪的热传导可能损伤神经引起术后的腹股沟疼痛[1]，或引起血管损伤引起出血及血肿，因而我们在“死亡冠”“危险三角”和“疼痛三角”等区域尽量不使用电钩电剪分离、不做过度的分离。(4)因TEP手术不易发现隐匿疝，我们在操作之前先将摄像头进入腹腔观察有无隐匿疝后再行手术，这样可避免遗漏隐匿疝。

综上所述，本研究病例数偏少，TEP、TAPP术式仍有许多细节需要我们进一步改进。但TAPP、TEP手术具有微创、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点。TAPP、TEP手术取代传统的腹股沟疝修补术，能让武警官兵较早恢复日常训练及执勤任务，减少非战斗性减员，值得部队医院临床推广。