中度移位的肱骨大结节骨折手术与保守治疗的疗效对比

郭立成 张旭鸣 张正超 齐建超

[摘要] 目的 比较中度移位的肱骨大结节撕脱性骨折手术与保守治疗的临床效果。 方法 回顾性分析自2015年1月～2017年12月诊治的肱骨大结节骨折93例，采用非手术治疗48例（保守治疗组），采用切开复位内固定治疗45例（手术治疗组）。随访时采用 Constant-Murley评分标准评价肩关节功能，X线评估骨折愈合及骨折块移位情况。 结果 末次随访时复查X线片，两组患者均达到临床骨折愈合标准。肩关节功能Constant-Murley评分，保守治疗组为（77.73±3.97）分，手术治疗组为（83.42±3.70）分，两组差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 手术干预与保守治疗在疼痛缓解、恢复日常生活功能方面均能取得良好的临床效果。但手术治疗可以提供更可靠的内固定，从而减少发生骨折块移位的风险，同时提供早期肩关节功能锻炼的机会，避免肩关节僵硬。

[关键词] 肱骨大结节骨折；保守治疗；切开复位内固定；手术治疗；康复锻炼

[中图分类号] R274.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）30-0075-03

[Abstract] Objective To compare the clinical outcomes of surgical and conservative treatment of moderately displaced avulsion fractures of the great tibial tuberosity. Methods A retrospective analysis of 93 cases of large tibial tuberosity fractures from January 2015 to December 2017 was performed. 48 patients underwent non-surgical treatment （conservative treatment group） and 45 patients underwent open reduction and internal fixation（surgical treatment group）. At the time of follow-up， the shoulder function was evaluated by the Constant-Murley score， and the fracture healing and fracture block displacement were evaluated by X-ray. Results X-ray films were reviewed at the last follow-up， and both groups achieved clinical fracture healing criteria. The shoulder function Constant-Murley scores in the conservative treatment group was（77.73±3.97） points and that in the surgical treatment group was（83.42±3.70） points. the differece was statistically significant between two groups（P<0.05）. Conclusion Surgical intervention and conservative treatment can achieve good clinical results in pain relief and restoration of daily life functions. However， surgical treatment can provide a more reliable internal fixation， thereby reducing the risk of fracture block displacement， while providing early opportunities for shoulder joint exercise to avoid shoulder stiffness.

[Key words] Humeral large nodule fracture； Conservative treatment； Open reduction and internal fixation； Surgical treatment； Rehabilitation exercise

肱骨大结节撕脱性骨折是一种常见的肱骨近端骨折[1]。由于肱骨大結节是肩袖的附着点，故当高能量暴力作用于肩部时，在冈上肌、冈下肌及小圆肌的带动下，往往会造成肱骨大结节的撕脱性骨折，进而影响肩关节的外展及外旋运动。肱骨大结节撕脱性骨折的治疗主要分为保守与手术两类治疗手段。无移位或移位不明显的肱骨大结节撕脱性骨折可以通过保守治疗获得较好的功能恢复。移位明显的肱骨大结节撕脱性骨折由于解剖结构无法获得有效重建，肩关节活动会受到明显影响，一般均建议手术治疗。但学界就保守治疗与手术治疗的指征却尚无统一的界定。传统上认为骨折移位大于10 mm者，建议采取手术治疗[2]。但随后又有Yin等[3]学者提出，当骨折移位大于5 mm时如采用保守治疗，肩峰撞击症的发生率将明显升高，仍然建议手术干预。此外，有研究提出，对肩关节活动功能要求高的患者，当骨折移位大于3 mm即可出现肩峰撞击症，因此依然需要采取手术治疗[4]。本研究拟通过回顾性分析的方法比较骨折移位在5～10 mm之间的肱骨大结节撕脱性骨折手术干预与保守治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析自2015年1月～2017年12月福建省立医院急救中心收治的肱骨大结节撕脱性骨折患者93例。纳入标准：（1）符合肱骨大结节撕脱性骨折的诊断；（2）骨折移位在5～10 mm之间；（3）发病时间在5 d内的创伤性骨折，且未经过特殊治疗；（4）年龄18～70岁。排除标准：（1）病理性骨折；（2）开放性骨折；（3）合并血管、神经、肌腱或其他骨骼损伤，影响患肢活动；（4）严重的器官损伤，预后很差（<24 h）；（5）既往基础陈旧性疾病造成肢体活动受限；（6）怀孕或哺乳期妇女；（7）无法耐受或无法配合治疗者[1]。根据治疗方法的不同，分为保守治疗组和治疗组，其中保守治疗组48例，手术治疗组45例。

1.2 治疗方法

所有患者在治疗前均行患侧肩关节正位片检查，必要时行肩关节CT平扫+三维重建。

保守治疗组：予患肢悬吊于前胸，保持肘关节屈曲90°，或予外展架固定患肢。固定治疗期间嘱患者活动患侧腕关节及各指。固定4周后复查肩关节正位片，开始肩关节被动前屈、外展、内收等活动，避免肩关节僵硬。6周后结束固定治疗，嘱患者自主活动肩关节，避免患肢负重。8周后根据肩关节正位片愈合情况，适时开始负重锻炼。

手术治疗组：患侧臂丛+插管全麻麻醉成功后，患侧肩下垫高呈半卧位，术野皮肤常规消毒铺巾。取胸大肌及三角肌间沟处弧形切口长约10 cm，逐层进入，经胸大肌及三角肌间进入，保护头静脉，剥离胸大肌肱骨止点及部分三角肌上部止点，向内侧牵开胸大肌、喙肱肌及肱二头肌长短头，向外侧牵开三角肌，暴露肱骨上段及肩关节囊，复位骨折块，选取合适长度的肱骨钛板放置于血管神经束下方，螺钉内固定。X线透视查骨折复位尚好，内固定牢固，活动肩关节稳定。伤口充分止血，术野置负压引流管1根，修补胸大肌及三角肌，逐层缝合伤口。术后予消肿、止痛、补钙等对症处理并复查肩关节正位片，嘱患者活动患侧腕关节及各指，10 d内开始被动活动肩关节，避免肩关节僵硬。3周后开始肩关节主动前屈、外展、外旋、内收、后伸等活动。

1.3 随访调查

研究采取门诊随诊及电话随访的方式。随访中，根据Constant-Murley评分标准对患肢在疼痛程度、日常生活方面、主动活动范围及肢体力量等方面进行评分，其总分可以全面评价治疗前后肩关节功能的恢复情况，分值越高代表肩关节功能越完善。同时复查肩关节正位片评估骨折愈合和骨折块移位情况。调阅手术组病案，统计手术切开愈合情况（按甲、乙、丙分级）及相关并发症发生率等手术安全性指标。

1.4 统计学分析

运用SPSS20.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，肩关节活动范围及Constant评分采用t检验；计数资料用频率（%）表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后Constant-Murley评分比较

经过规范治疗后，保守治疗组和手术治疗组的Constant-Murley总分均较本组治疗前有明显提高（P<0.05）。两组组间Constant-Murley评分比较，保守治疗组和手术治疗组在治疗前无明显差异，治疗后手术治疗组总分较保守治疗组高（P<0.05）。治疗后两组患者在疼痛、日常活动以及肌力评分上的差异均无统计学意义，但在主动活动范围方面，手术治疗组评分较保守治疗组高（P<0.05）。见表1。

2.2 临床随访

治疗后，定期随访患者，随访时间6～24个月。所有患者在随访时复查肩关节正位片均达到临床骨折愈合标准（封三图3、4），手术治疗组患者手术切开均甲级愈合，术中术后无明显并发症。两组患者在随访期间均无明显疼痛，日常活动无明显受限。通过随访的Constant-Murley评分对比（表1），两组活动范围差异主要体现在患侧肩关节内旋运动，手术治疗组患者手背通常可以达到胸7～12椎体水平，而保守治疗组往往只能达到胸12～腰3椎体水平。此外，在日常主动活动中，两组患者的肌力无明显差异，但在患侧肩关节呈90°外展时，保守治疗组力量较手術治疗组稍减弱。

3 讨论

长期以来，肱骨大结节撕脱性骨折的手术指征尚无准确定论[2]。根据Ogawa的研究，临床上无明显移位的单纯肱骨大结节骨折中，约有59%存在漏诊或误诊[5]。这部分患者通常无明显症状，仅通过制动等处理即可获得康复。而移位明显的肱骨大结节撕脱性骨折已被证实可以通过手术治疗可以获得早期功能锻炼的机会，从而更好的实现肩关节功能的恢复。但这两种治疗手段却无明确的分界，因此本研究旨在探讨骨折移位在5～10 mm之间的肱骨大结节撕脱性骨折保守治疗与手术治疗的疗效对比。

曾有学者提出，肩袖收缩是肱骨大结节撕脱性骨折的主要原因[6-7]，其损伤机制为上肢外展外旋位着地，暴力间接作用于肱骨大结节，进而造成骨折块向外上方移动。但本研究中患者外伤史多为直接暴力作用于肩关节外侧，即肱骨大结节处着地。此观点与Cheng-Li Lin等[8]得出的结论相同。

由于肱骨大结节骨折为撕脱性骨折，移位的骨块通常为肌肉的附着点。故肩关节的活动往往会加重骨折块的移位[9-10]。在Hebert-Davies的研究中采用保守治疗的肱骨大结节撕脱性骨折的患者，骨块移位率可高达26%[11]。而多项研究表明手术治疗采用内固定的方式能有效固定骨折块，减少移位的发生，进而增加三角肌外展时的肌力[12-14]。从Platzer[15]的研究不难发现，采用手术内固定治疗患者的肩关节活动功能及影像检查要优于保守治疗的患者。本研究中，手术治疗组患者在肩关节90°外展时肌力要优于保守治疗组，亦可证明内固定在增强肌力方面的作用。

根据本研究的结果，不论是采取规范的保守治疗或是采用手术治疗，根据X线随访结果，均可达到骨折愈合标准。但在研究中发现，保守治疗组肩关节功能评分低于手术治疗组。其差别主要表现在主动运动范围方面。部分保守治疗组的患者肩关节内旋轻微受限，只能达到胸12～腰3椎体水平。相较手术治疗组，活动范围缩小约7 cm。本文认为，保守治疗组后期肩关节活动范围受限与受伤初期肩关节制动，进而引起肩关节僵硬有关。因此在保守治疗过程中，肩关节的康复锻炼尤为重要。

但对于保守治疗的患者，过早的康复锻炼会造成骨折块的移位，影响骨折愈合。对于此类患者，必须加大随访的频次，根据骨折愈合的进程，选择合适的时机开始进行功能锻炼。而采用手术治疗的患者在康复锻炼时机的选择上则更加自由。由于在早期就获得了牢固的内固定，即使术后立刻进行规范的主被动的肩关节活动也并不容易造成骨折块的移位。这将有效减少肩关节僵硬的出现。因此通过本次研究发现，早期的内固定治疗可以明显缩短肩关节制动时间，提早开始肩关节康复锻炼，防止肩关节僵硬的发生。

综上所述，对于骨折移位在5～10 mm之间的肱骨大结节撕脱性骨折的患者，手术干预与保守治疗在疼痛缓解、恢复日常生活功能方面均能取得良好的临床效果。但手术治疗可以提供更可靠的内固定，从而减少发生骨折块移位的风险，并提供早期肩关节功能锻炼的机会，减轻肩关节僵硬带来的活动范围受限。

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（收稿日期：2018-06-08）