合并脑血管病变对老年2型糖尿病患者胰岛素抵抗的影响

潘晔 章文俊 孙奇华 高倩 陈乃君

[摘要] 目的 分析合并腦血管病变对老年2型糖尿病（T2DM）患者胰岛素抵抗的影响。 方法 选取2015年4月～2017年3月我院收治的老年T2DM患者110例为研究对象，其中合并脑血管病变（脑梗死）者纳入观察组（n=60），不合并脑梗死患者纳入对照组（n=50），比较两组空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛素相关指标[空腹胰岛素（FIns）、胰岛素敏感指数（ISI）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）]、神经功能缺损程度评分（NIHSS）及脑动脉TCD参数[VS2/VS1、PI]，同时依据ISI情况将观察组分为轻型组（ISI>-4.52）、重型组（ISI≤-4.52），比较其FBG、HbA1c、FIns、NIHSS评分及TCD相关参数，并分析观察组患者ISI、HOMA-IR与NIHSS评分及TCD参数相关性。结果 观察组FBG、HbA1c、ISI、HOMA-IR、NIHSS评分、颅内受检动脉VS2/VS1、PI高于对照组（P<0.05），而组间FIns比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组中重型组FBG、HbA1c、NIHSS评分、颅内受检动脉VS2/VS1、PI高于轻型组（P<0.05），而FIns比较差异无统计学意义（P>0.05）；相关性分析显示T2DM合并脑血管病变患者FBG、HOMA-IR、NIHSS评分、VS2/VS1、PI与其ISI呈正相关（P<0.05）。 结论 老年T2DM合并脑血管病变患者胰岛素抵抗现象较单纯T2DM患者严重，患者神经功能受损程度更大，应予以重视。

[关键词] 脑血管病变；老年；2型糖尿病；胰岛素抵抗

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）30-0020-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of cerebrovascular disease on insulin resistance in elderly patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Methods 110 elderly patients with T2DM who were admitted to our hospital from April 2015 to March 2017 were selected as our study objects. Patients with cerebrovascular disease（cerebral infarction）were included in the observation group（n=60）. Patients without cerebral infarction were included in the control group （n=50）. The fasting plasma glucose （FBG）， hemoglobin A1c（HbA1c）， insulin-related indicators[FIns， insulin sensitivity index（ISI）， insulin resistance index（HOMA-IR）]， neural function deficit level score（NIHSS）and cerebral arterial TCD parameters[VS2/VS1， PI] were compared between the two groups. The patients in the observation group were divided into light group（ISI>-4.52）and heavy group（ISI≤-4.52） based on the ISI conditions ， and FBG， HbA1c， FIns， NIHSS scores and TCD-related parameters were compared between the two groups. The correlations among ISI， HOMA-IR， NIHSS scores and TCD parameters in the observation group were analyzed as well. Results The FBG， HbA1c， ISI， HOMA-IR， NIHSS scores， intracranial artery VS2/VS1， PI in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）， but there was no significant difference in FIns between the groups（P>0.05）. In the observation group， FBG， HbA1c， NIHSS scores intracranial artery VS2/VS1， and PI in the heavy group were higher than in the light group（P<0.05）， while there was no significant difference in FIns between the groups（P>0.05）； There was a positive correlation between FBG， HOMA-IR， NIHSS scores， VS2/VS1， PI and ISI in T2DM patients with cerebrovascular disease（P<0.05）. Conclusion The insulin resistance in elderly T2DM patients with cerebrovascular disease was more serious than that of patients with T2DM alone. The patients suffered greater neurological impairment elderly patients with T2DM， which should be stressed.

[key words] Cerebrovascular disease；Senile；Type 2 diabetes；Insulin resistance

2型糖尿病（T2DM）是在多基因遺传基础上加上环境等因素影响引起胰岛素分泌障碍及胰岛素生物学作用障碍而导致的以高血糖为特征的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱综合征[1-2]，其慢性并发症主要为微血管、大血管、周围神经病变等，可引起心脑及周围血管并发症，有研究[3]显示糖尿病病程长、FBG、HbA1c是T2DM患者发生糖尿病视网膜病变的独立危险因素。胰岛素抵抗贯穿于T2DM发展过程始终，一系列研究表明胰岛素抵抗或胰岛素敏感性可能在脑梗死等心脑血管疾病发生发展中有重要作用，而在我国T2DM人群中，60岁以上老年人比例较高，而老年患者大多合并各种心脑血管疾病，目前关于脑血管疾病对老年T2DM患者胰岛素抵抗的影响研究较少[4-5]。本文纳入2015年4月～2017年3月我院收治的老年T2DM患者110例，分析合并脑血管病变对其胰岛素抵抗、血糖水平、神经功能等的影响及相互关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月～2017年3月我院收治的老年T2DM患者110例，均符合《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[6]中T2DM诊断标准。纳入标准：（1）FBG≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1mmol/L；（2）T2DM合并的脑血管病均为脑梗死，均为初次发作、发病在1周以内，经MRI或头颅CT检查明确为动脉粥样硬化所致的脑梗死；（3）知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）合并甲亢、糖尿病家族史、肝肾功能不全、结缔组织疾病或肿瘤者；（2）肥厚型心肌病、心律失常、血液系统疾病及严重感染者。将合并脑梗死患者纳入观察组（n=60），不合并脑梗死患者纳入对照组（n=50）。观察组中男34例，女26例，年龄61～73岁，平均（67.19±5.32）岁；对照组中男26例，女24例；年龄60～73岁，平均（67.15±5.35）岁；两组在性别、年龄方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 指标测定 于入院第2天晨起空腹（至少8～10 h未进食任何食物，饮水除外）取肘静脉血，分离血清，采用2018G型生化分析仪（上海伊沐医疗器械有限公司提供）测定FBG（葡萄糖氧化酶法）、FIns（放射免疫分析法），葡萄糖氧化酶法：选择空白管、标准管、测定管各一个，空白管中加入0.02 mL蒸馏水+3.0 mL酶酚混合试剂，标准管中加入0.02 mL葡萄糖标准溶液+3.0 mL酶酚混合试剂，测定管加入0.02 mL待测血清+3.0 mL酶酚混合试剂，混匀后，置于37℃水浴，保温15 min，在波长505 nm处比色，以空白管调零，读取标准管与测定管吸光度，FBG=（测定管吸光度/标准管吸光度）×5.55，若血糖高于22 mmol/L，则将血清稀释后再测定，测定结果乘以稀释倍数。放射免疫分析法：采用上海日环仪器一厂SN-695B型智能放免γ测量仪测定，试剂盒由瑞士Roche公司提供，批内变异系数<10%，批间变异系数<15%。FBG正常范围为（3.9～6.1）mmol/L，FIns正常范围为（35～145）pmol/L。应用NycoCard Reader Ⅱ糖化血红蛋白仪（购自上海力勤生物科技有限公司）以高效液相色谱法测定HbA1c：样本在VariantⅡ样本仓（VSS）自动混合及稀释后被注入分析柱，VariantⅡ色谱仓（VCS）的双泵将预先设置的递增离子浓度缓冲液注入分析柱，血红蛋白与柱中物质的离子相互作用而分离，分离的血红蛋白经过流动池，以415 nm滤光片测量各个血红蛋白成分，另一690 nm滤光片用以校正背景吸收，采用CDMTM软件将所得数据进行整理，将2个水平的校准品校正并计算HbA1c数值，自动生成一例报告，包括峰值的保留时间及色谱图，HbA1c正常范围：4%～6%；并计算出ISI、HOMA-IR，ISI=ln（1/FBG×FIns），本研究以ISI绝对值进行统计学分析，HOMA-IR=[FBG（mmol/L）×FIns（mU/L）/22.5]。同时采用德国DWL公司生产的Multi Dop X型经颅多普勒血流分析仪（TCD）测定脑动脉相关参数，探头频率2 MHz，取样容积12 mm，主要检测前循环动脉（包括大脑中动脉、大脑前动脉）、后循环动脉（包括基底动脉、双侧椎动脉），分别经颞窗、枕窗探测，记录每条动脉血流频谱上VS2/VS1、血管搏动指数（PI），本研究取四条动脉上血流频谱参数各平均值进行统计学分析。

1.2.2 治疗方法 入院后给予控压、抗血小板聚集、降颅压、脑保护剂等行常规治疗，如予以口服阿托伐他汀钙片（立普妥，北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20093819），10 mg/次，1 次/d，以6个月为1个疗程；按体重给予（0.25～2.00）g/kg甘露醇（上海百特医疗用品有限公司），配制为15%～25%浓度在30 min～1 h内静滴，降低颅内压；或静注依达拉奉注射液（西安利君制药有限责任公司）等脑保护剂。

1.3 观察指标

（1）比较观察组、对照组FBG、HbA1c、FIns、ISI、HOMA-IR、NIHSS评分、脑动脉TCD参数，NIHSS量表包括意识、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视共10项[7]，满分42分，得分越高，越严重；（2）依据ISI情况将观察组分为轻型组（ISI>-4.52）、重型组（ISI≤-4.52），分别33例、27例，比较两亚组FBG、HbA1c、FIns、NIHSS评分及TCD相关参数；（3）分析T2DM合并脑血管病变患者FBG、HbA1c、FIns、NIHSS评分及TCD相关参数与ISI的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，相关性采用Spearman相关分析、以相关系数r表示两资料间的相关性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关指标比较

观察组FBG、HbA1c、ISI、HOMA-IR、NIHSS评分、VS2/VS1、PI高于对照组（P<0.05），两组FIns比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 不同程度胰岛素抵抗患者NIHSS评分TCD相关参数比较

观察组中重型胰岛素抵抗组FBG、HbA1c、NIHSS评分、VS2/VS1、PI高于轻型组（P<0.05），两组FIns比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 T2DM合并脑血管病患者各指标相关性分析

相关性分析结果显示，FBG、HbA1c、NIHSS评分、VS2/VS1、PI与其ISI呈正相关（P<0.05），而FIns与ISI无相关性（P>0.05）。见表3。

3 讨论

胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足为T2DM的发病基础，患者以高血糖、脂代谢紊乱为主要临床表现，胰岛素抵抗为正常剂量的胰岛素产生低于正常生物效应的一种状态，并贯穿在T2DM发生发展过程中[8-9]。有研究[10]显示糖尿病前期、T2DM、T2D合并并发症者HOMA-IR高于健康人群，且随病情严重程度增加HOMA-IR增加，因此认为糖尿病人群存在明显胰岛素抵抗，同时T2DM患者长期血糖控制不佳会导致糖基化蛋白终产物增加，促使动脉硬化，引起心脑血管等并发症[11]。T2DM在老年人群中发病率较高，而我国正处于老龄化高速增长期，国内有研究[12]显示随时间延长，老年T2DM慢性并发症（心血管病变、周围神经病变、脑血管病变等）发生风险增加，HbA1c升高及HDL-C降低使其慢性并发症时间提前，马剑等[13]的研究发现T2DM患者空腹胰岛素抵抗与周围神经病变密切相关，患者餐后胰岛素抵抗可能對周围神经病变的发生起着抑制作用，Brundel M等[14]的报道结果则显示，T2DM患者脑皮质厚度下降，其海马区皮质厚度较小，与脑小血管病变有关，Kernan等[15]的研究发现胰岛素敏感性降低与脑卒中（脑梗死）发生有关，而使用胰岛素增敏药物可减少脑卒中发生率，但目前关于脑血管病变（如脑梗死，亦称为脑卒中）是否增加老年T2DM胰岛素抵抗尚不明确。

廖春梅等[16]在探讨老年2型糖尿病合并脑梗死患者血清网膜素1、脂联素水平变化及意义时发现，A组（T2DM合并脑梗死）FBG、FINS、糖负荷后2 h胰岛素、HMOA-IR、HbA1c较B组（单纯T2DM）、C组（健康体检者）高，冯庆芝[17]的研究结果显示T2DM合并急性脑梗死组血清FBG、HbA1c、HMOA-IR值均明显高于单纯T2DM组，而FIns比较差异无显著性，证实合并脑血管病变（脑梗死）可能会增加老年T2DM胰岛素抵抗。本次研究发现观察组（T2DM合并脑梗死）入院时FBG、HbA1c、ISI、HOMA-IR均高于对照组，两组FIns比较差异无统计学意义，与上述研究结果相似，因此老年T2DM合并脑血管病变（脑梗死）可能会增加其胰岛素抵抗及胰岛素敏感性，原因可能是老年T2DM存在脂肪代谢紊乱，引起大动脉粥样硬化，而合并脑血管病变可进一步引起血流变学异常使血液呈高凝状态，此外T2DM患者脑组织内葡萄糖浓度常较高，脑血管病变时缺血缺氧状态可进一步减少ATP供血，脑组织能量代谢受损，同时脑组织损伤也会影响机体对血糖的控制，最终使血糖控制不佳，引起胰岛素抵抗[18]。此外本研究在既往研究基础上也对比了两组神经功能受损程度及脑动脉TCD参数，结果显示观察组NIHSS评分、VS2/VS1、PI均明显高于对照组，提示老年T2DM合并脑血管病变患者脑动脉硬化较单纯T2DM者严重，即使T2DM没有脑动脉狭窄，但其脑动脉的弹性已明显下降，存在动脉硬化的早期改变，这与方俐等[19]的研究结论相符。在不同程度胰岛素抵抗患者神经功能损害方面，余建伟[20]的研究结果显示，轻型IR（胰岛素抵抗）组ISI绝对值、神经功能缺损程度评分（CNFDS）均明显低于重型IR组，本次研究发现观察组中ISI重型组FBG、HbA1c、NIHSS评分、颅内受检动脉VS2/VS1、PI高于轻型组，与上述研究结果相近。证实老年T2DM合并脑血管病变患者中，胰岛素抵抗越严重者，其神经功能受损程度也越严重。国外学者Palazzo P等[21]的研究结果也表明在控制良好的2型糖尿病患者中，脑血流动力学和全身内皮功能已经受损，伴有短期疾病，本研究结论与之基本相符。同时本研究相关性分析结果也显示老年T2DM合并脑血管病变患者FBG、HbA1c、NIHSS评分、VS2/VS1、PI与其ISI呈正相关，可见脑血管病变与老年T2DM患者胰岛素抵抗关系密切，胰岛素抵抗可加重血脂代谢异常及动脉粥样硬化形成，引起血液流变及抗凝抗纤溶系统异常改变，而老年T2DM一旦并发脑血管病变，脑组织内乳酸堆积、自由基形成增加，则越容易出现应激性高血糖，因此胰岛素抵抗更严重。但本研究样本量较少，同时老年T2DM患者多合并各种基础疾病，本研究仅分析了脑梗死与老年T2DM患者胰岛素抵抗的关系，筛选病例难度大，此为本研究不足之处，因此在病例筛选时应严格把关，同时关于脑血管病变与老年T2DM患者胰岛素抵抗的关系可进一步扩大样本量研究。

综上所述，合并脑血管病变可能加重老年T2DM患者胰岛素抵抗，在控制老年T2DM血糖同时，也需注意控制脑血管病变等慢性并发症，减轻胰岛素抵抗及敏感性。

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（收稿日期：2018-06-11）