咽喉反流和喉占位性病变病因关系的探讨

王磊 吴玮 王刚 房居高 徐小杭 刘红丹

1解放军第306医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100101）；2同仁医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100730）；3美国霍普金斯大学分子生物学研究室（3400 Baltimore，Maryland，U.S.A）

喉部占位性病变，包括声带息肉及小结、任克水肿、喉接触性肉芽肿、声带白斑、喉癌等，既往多认为与用声不当、发音方法不科学、烟酒过量、病毒感染等有关，随着对咽喉反流性疾病（laryngophyngeal reflux disease，LPRD）研究深入，越来越多的临床医师开始关注咽喉反流（laryngophyngeal reflux，LPR）与喉部占位性病变的相关性。应用咽部pH检测（Dx-pH）可直接监测到咽喉部异常的反流事件，是目前公认的客观诊断LPRD的方法［1］。本文回顾性分析了2016年2月至2017年2月在解放军第306医院耳鼻咽喉头颈外科进行Dx-pH监测的存在喉占位性病变的患者的监测结果，探讨喉部占位性疾病与LPR关系。

1 对象与方法

1.1研究对象2016年2月至2017年2月，有声嘶症状，喉镜检查存在喉部占位性病变，自愿行Dx-pH监测的85例患者，其中男59例，女26例，年龄27～71岁，平均（51.1±13.0）岁。既往未曾诊断LPRD，未曾进行相关治疗。检查前1周，未服用胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂及促胃肠动力药物。根据喉镜及术后病理检查结果，诊断声带息肉或小结38例，声带任克水肿13例，喉接触性肉芽肿4例，喉乳头状瘤1例，喉淀粉样变1例，归为良性占位病变组；声带白斑11例，喉癌17例，为喉癌及癌前病变组。

1.2研究方法

1.2.1RSI/RFS评分所有患者在医师指导下，填写中文版反流症状指数（reflux symptom index，RSI）量表［2-3］；由2名高年资医师分别对每位患者的电子喉镜检查进行评分，取平均值作为反流体征评分（reflux finding score，RFS）［4-5］。RSI＞ 13和（或）RFS＞7为量表阳性［1］。

1.2.2咽部pH检测

1.2.2.1检测方法采用美国瑞菲尔德公司DX-pH监测系统及Restech pH检测电极对所有患者行24 h咽部pH检测。电极使用前在pH 4.0和pH 7.0校准液内校准。电极经一侧鼻腔插入，末端在悬雍垂下方0.5 cm左右。电极固定于面部，并与夹在衣领处的无线数据发射器相连。指导患者记录咳嗽、烧心、反酸等症状及进食、平躺、坐起等事件的起止时间。监测过程中患者可正常饮食及睡眠，但避免进食山楂、橙汁、苏打水等可能影响结果的食物，建议患者尽量按平时生活规律作息。

1.2.2.2观察指标依据非进食状态下直立位pH＜5.5，卧位时pH＜5.0这两个刻度下24 h反流事件总次数、反流百分比时间及最长反流时间等参数，由计算机软件计算出来Ryan指数。Ryan指数直立位＞9.41和（或）卧位时＞6.79即可诊断LPRD。设置pH 6.5及pH 6.0为阈值，重新分析数据，分别统计pH＜6.5、pH＜6.0两个区间下出现反流阳性率。

1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用表示，偏态分布的资料采用M［P25；P75］表示。两组间比较采用方差分析或t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1RSI/RFS结果85例患者，RSI或RFS阳性58例（量表阳性率68%）。RSI和RFS均阳性16例（阳性率19%），RSI阳性共34例（40%），RFS阳性共40例（47%），RSI/RFS均阴性27例（32%）。所有患者症状或体征评分项目均有至少一项存在异常。

良性占位病变组患者57例，其中RSI或RFS阳性37例（65%），RSI阳性23例（40%），分值12.9±6.9，RFS阳性26例（46%），分值7.0±2.8；喉癌及癌前病变组患者28例，RSI或RFS阳性21例（75%），RSI阳性11例（39%），分值11.7±5.3，RFS阳性14例（50%），分值7.4±2.5。统计分析显示，喉癌及癌前病变组较良性占位病变组量表阳性率高，但差异无统计学意义（P＝0.35），分别比较其RSI（P＝0.43）及RFS评分（P＝0.55），差异均无统计学意义。

2.2咽部pH检测结果（1）根据Ryan指数，LPR阳性17例，阳性率20%。其中15例为直立位咽喉反流，1例为卧位咽喉反流，1例同时存在直立位与平卧位反流。15例直立位Ryan指数18.49～305.9，平均97.7±84.4，单纯卧位反流Ryan指数8.35，直立位与平卧位均阳性Ryan指数为1 073.47，25。喉癌及癌前病变组较良性占位病变组Ryan指数阳性率差异无统计学意义（P＝0.73），直立位Ryan指数大小两组间差异也无统计学意义（P＝0.052 9）。见表1。

表1 各组Ryan指数及阳性率Tab.1 The positive rate of Ryan score in each group

（2）设定pH 6.5及pH 6.0为阈值，85例患者中，75例存在pH＜6.5反流事件（存在≥1次的反流事件），阳性率88%，56例存在pH＜6.0反流事件，阳性率66%。喉癌及癌前病变组pH＜6.5反流阳性率高于良性占位病变组（P＝0.027），pH＜6.0反流阳性率也高于良性占位病变组（P＝0.026 7），差异具有统计学意义。见表2。

表2 各组pH＜6.5及pH＜6.0阈值下反流阳性率Tab.2 The positive rate of pH＜6.5/6.0 laryngopharyngeal reflux in each group

3 讨论

LPRD是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称。近年来已逐渐被广大耳鼻咽喉头颈外科医师认识，越来越多的临床医师认识到，LPR与慢性咽喉炎、嗓音疾病、慢性咳嗽等耳鼻喉科常见病密切相关。

RSI量表和电子喉镜下RFS评分，目前普遍用于LPRD的初筛［1，6］。在既往的关于嗓音疾病的研究中，王宇光等［7］的大宗病例（2 632例）报道显示，65%的存在声嘶或发音障碍症状的患者可通过RSI量表诊断LPR。本研究85例患者，有68%的患者满足量表阳性标准，说明从患者症状及体征角度，存在嗓音问题的喉占位病变患者具有较高的LPR共患率；但喉癌及癌前病变组较良性占位病变组量表阳性率差异无统计学意义，且分别比较两组的RSI、RFS评分，差异无统计学意义。量表主观因素大，受限于患者心理因素、喉镜观察角度、打分医生经验等，单纯通过量表研究反流与喉部占位性病变的关系并不准确。

双探头食管pH监测较早被应用于LPR客观诊断。KOUFMAN等［8］对113例发音障碍患者的研究报道，50%存在LPR；CHUNG等［9］研究显示，健康对照组、声带小结、声带息肉、任克水肿组LPR的阳性率分别是65%、66%、75%和95%，其中声带息肉组与健康对照组LPR阳性率无显著差异；严森等［10］对89例嗓音疾病患者研究报道，LPR阳性率48.3%，声带白斑组、任克水肿组，LPR阳性率分别是71.43%和75%，高于声带息肉组20%、声带接触性肉芽肿组33.33%及慢性喉炎组36.84%。既往研究表明，LPR参与引发喉部占位性病变，尤其声带白斑及任克水肿，与LPR关系更为密切。但这种检测方法是借鉴了诊断胃食管反流的方法，由食道pH值推测气道的pH值变化，并不能实际反应气道pH值紊乱。Dr.DEMEESTER发明了用于食道pH监测的Demeester指数来评估食道反流，但其在研究手术治疗难治性哮喘等气道反流性疾病时，仍选择使用Dx-pH来评估手术效果［11］，这也说明了使用双探头食管pH监测研究LPR患者的不准确性。且由于双探头食管pH检测患者接受度有限，临床并不能广泛开展。因此，我们希望通过找到喉部占位性病变患者气道pH紊乱直接证据，证明LPR与喉部占位性病变关系。

本研究使用的Dx-pH可直接检测咽部pH值，国内相关报道较少。Dx-pH可以精确监测咽喉部位的微量pH变化［12］，且由于探头柔软细小，放置位置舒适，患者普遍接受度高。本研究85例患者，监测过程顺利，均获得24 h完整数据，普遍反映耐受良好。

Dx-pH是针对反流物中酸碱度的检测，但反流物中除胃酸外，还有胃蛋白酶、胆汁、胰酶等，研究认为，胃蛋白酶才是导致咽喉黏膜损伤的主要因素［13］。胃蛋白酶在pH＜6.5时被激活，pH 2.0时活性最高。JOHNSTON等［14］的研究表明，尽管胃蛋白酶在pH＞6.5时失活，但在pH＜8.0的范围内却始终可以保持稳定，24 h内，约79%的胃蛋白酶在pH再次下降至6.5时可以再次激活。胃蛋白酶还可以通过受体介导进入细胞内，高尔基体的pH值在5.0左右，进入细胞内的胃蛋白酶再次激活，造成细胞损伤［15-16］。胃蛋白酶可以溶解气道黏膜上皮细胞膜上的3个功能蛋白（碳脱水酶、E钙黏蛋白、应激蛋白），造成黏膜上皮细胞损伤死亡，形成非特异性炎症［13-16］。由此表明，弱酸或非酸反流也可以损伤咽喉黏膜。Dx-pH普遍使用的诊断标准是Ryan指数，是依据非进食状态下直立位pH＜5.5，卧位pH＜5.0这两个阈值下24 h反流相关参数计算得出［12］，显然漏掉了部分胃蛋白酶的活性区间。所以本研究中，设定pH＜6.5及pH＜6.0为阈值进行再次计算，发现所有患者中，88%存在pH＜6.5反流事件，66%存在pH＜6.0反流事件；且对比Ryan结果，pH 5.5～6.5之间的反流可能对喉部占位病变，尤其喉癌及癌前病变更为关键。

既往研究认为，LPR可能是发生声带白斑及喉癌的危险因素之一［17］，长期反复的反流物刺激破坏细胞间连接、导致咽喉上皮黏膜损伤、慢性炎症，对细胞癌变及转移有促进作用［18-19］，但既往文献报道中两者共患率差异较大。KOUFMAN等［20］使用双探头pH监测，发现58%的喉癌患者存在LPR；李湘平等［21］使用多通道腔内阻抗-pH监测，研究报道，声带癌组LPR阳性率26.3%，声带白斑组LPR阳性率35.3%；赵一馨等［22］对31例喉癌患者研究报道，LPR阳性率74.2%。笔者既往研究表明，咽喉占位性病变组唾液胃蛋白酶阳性率高于单纯咽喉炎组［23］；谭嘉杰等［24］通过对病变组织的免疫组化分析并联合多通道腔内阻抗-pH监测，提出胃蛋白酶可能参与喉癌的发生；KELLY等［19］研究认为胃蛋白酶会增强咽喉黏膜上皮细胞的增殖及迁移能力，在喉癌发展过程中有一定作用。本研究中，喉癌及癌前病变组pH＜6.5反流阳性率100%，pH＜6.0反流阳性率82%，且明显高于良性占位病变组，说明持续弱酸反流损伤可能是导致喉部恶性病变的原因之一。但本研究每种占位性病变病例数不够多，尤其恶性肿瘤病例，还需继续积累。

综上，本研究发现，喉部占位性病变患者中存在一定的LPR发病率，持续弱酸反流并联合胃蛋白酶导致的黏膜损伤，或将引发恶性改变。局限于现有条件，本研究未能对所有患者进行咽部胃蛋白酶检测。联合气道pH检测及胃蛋白酶检测，将更能明确LPR与喉部占位病变的发生机制，更好地指导临床治疗。