彩超联合血管CT成像在终末期肾脏病患者动静脉瘘成形术中的应用

张晓玲 宣之东 郭卫东 王娇

1沧州医学高等专科学校（河北沧州 061001）；2沧州市中心医院（河北沧州 061001）；3石家庄市第三医院（石家庄050011）

随着人口老龄化以及经济发展，终末期肾脏病发病率呈逐年增长趋势，其是由多种慢性肾脏疾病随病情不断进展所引发，病情长、治疗费用高、预后差，具有较高致残率与病死率，严重威胁生命健康，并增加患者经济负担，已成为我国重要公共卫生问题。目前临床主要通过肾移植、血液透析等依赖肾替代治疗维持生命正常需求，其中进行血液透析应建立良好的血管通路，对患者实施有效动静脉瘘成形术是保障血液透析的关键条件［1-2］。随着影像学技术不断发展，彩超与血管CT成像技术也逐渐成熟，临床可用于多种疾病诊断与检测，可对血管位置、壁厚、内径、供血情况等病变情况进行全面观察，但在评估动静脉瘘成形术方面各有差异［3］。本研究对我院收治的终末期肾脏病患者术前、术后行彩超联合血管CT成像检查，旨在探究两者在动静脉瘘成形术中应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年6月至2017年6月于石家庄市第三医院收治的终末期肾脏病患者201例作为研究对象，男109例，女92例，年龄37～75岁，平均（58.56± 6.58）岁，病程2～11年，平均（7.69± 1.31）年，BMI 19～27 kg/m2，平均（23.32 ±2.47）kg/m2，其中高血压肾病40例，慢性肾小球肾炎76例，多囊肾45例，糖尿病肾病21例，其他19例。纳入标准：（1）所有患者经诊断均为终末期肾脏病；（2）均行动静脉瘘成形术，手术由同一医师完成且无造瘘禁忌者；（3）经本院伦理会批准；（4）患者及家属知晓本研究并同意。排除标准：（1）合并心、肝等严重功能不全者；（2）合并呼吸衰竭等严重呼吸系统疾病者；（3）精神疾病者；（4）临床资料不完整者；（5）不配合检查患者。

1.2方法彩超：检查时患者取仰卧位，应用飞利浦彩色超声多普勒诊断仪，采用线性探头，设置探头频率为10 MHz，调节聚焦点。探头部位在离开吻合口的桡动脉和头静脉处，对锁骨下动脉远端向腋、桡、尺动脉方向依次检查，观察动脉血管走行、血管壁、管腔通畅、桡动脉是否存在粥样硬化等情况，并测量距吻合口约6 cm处头静脉内径及最大流速、最大血流量，测量4～5次取平均值，以选择造瘘血管。

血管CT成像：患者取仰卧位，应用美国通用电气公司GE LightSpeed提供的Ultra型扫描仪，设置层厚为1.20 mm，管电流130 mA，电压120 kV，每次图像采集为8层，间隔控制为0.60 mm，从颅顶扫描至枢椎齿状突，进行螺旋容积扫描，设置球管转速为0.5 s/周。另将造影剂双筒高压器与留置针相连，采用双筒注射器以5 mL/s速度经肘静脉注射15 mL碘海醇造影剂，测量个体循环时间，先以5 mL/s速度注射造影剂90 mL，后注射生理盐水30 mL。随后将数据上传至处理工作站并结合容积再现、仿真内窥镜等方法对图像进行处理，应用不同CT阈值调整伪彩色，观察病灶及血管特点，是否存在侧支循环与窃血静脉。另应用最大密度投影技术重建三维图像，测量狭窄部位及相邻正常血管直径评估动静脉血管狭窄程度，当两者比值＜50%为轻度，≥50%～70%为中度，＞70%为重度。

彩超组在术前术后仅行彩超检查，血管CT成像组仅行血管CT成像检查，联合组行彩超与血管CT成像检查，并实施动静脉瘘成形术，术后4周开始使用内瘘。

1.3观察指标（1）对患者随访4个月，比较各组内瘘成功率与通畅率，当透析血流量＞250 mL/min并正常使用超过4个月可判断为内瘘成熟，即为成功；（2）比较各组患者术前及术后8周血流速度与血流量变化情况；（3）比较各组术后感染、血栓、肿胀、闭塞等并发症发生率。

1.4统计学方法采用统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析，技术资料采用（%）表示，采用精确概率法χ2检验，计量资料用表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1对比各组一般资料各组性别、年龄、病程、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组一般资料比较Tab.1 Comparison of general information in each group ±s

表1 各组一般资料比较Tab.1 Comparison of general information in each group ±s

组别彩超血管CT成像联合应用性别男35 38 36女32 29 31年龄（岁）58.37±6.57 58.94±6.28 58.32±6.95病程（年）7.74±1.36 7.56±1.54 7.93±1.21 BMI（kg/m2）23.52±2.48 23.65±2.53 23.17±2.65

2.2对比各组内瘘成功率与通畅率彩超与血管CT成像联合应用内瘘成功率与通畅率显著高于单一指标检查，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 各组内瘘成功率与通畅率比较Tab.2 Comparison of success rate and patency rate ofinternal fistula in each group 例（%）

2.3对比各组手术前后临床指标各组术后血流速度与血流量均显著高于术前，且彩超与血管CT成像联合血流速度与血流量显著高于单一指标检查，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4对比各组术后并发症彩超与血管CT成像联合应用并发症发生率显著低于单一指标检查，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5彩超联合血管CT成像结果在联合组当中，术前检查患者动静脉内瘘功能，有26例表现正常，其他均存在不同程度功能障碍，其中有9例为吻合口近端静脉狭窄，其狭窄远端静脉表现为瘤样扩张或流出静脉近端为串珠状狭窄，有11例为单纯流出静脉狭窄，其表现为串珠样狭窄或线样重度狭窄交替出现，病变血管长度约为50 mm，有6例为单纯流入动脉狭窄，距离吻合口3 cm处桡动脉重度狭窄、锁骨下动脉狭窄，并见侧支循环形成，有5例为吻合口狭窄，其流出静脉近端为瘤样扩张，有8例为流入动脉、吻合口、流出静脉狭窄，其病变血管长度为100 mm，吻合口以及流出静脉近端呈线性重度狭窄，远端为瘤样扩张，有2例为窃血，其左锁骨下动脉以及右侧头臂干均狭窄。其中狭窄程度中轻度有29例，中度8例，重度4例，内瘘狭窄情况如图1、2所示。

表3 各组手术前后临床指标比较Tab.3 Comparison of clinical indicators before and after operation±s

表3 各组手术前后临床指标比较Tab.3 Comparison of clinical indicators before and after operation±s

注：与术前比较，*P＜0.05；与彩超、血管CT成像比较，#P＜0.05

组别彩超血管CT成像联合应用F值P值血流速度（mL/min）术前44.64±5.57 45.68±5.24 45.29±5.91 0.594 0.553术后8周57.38±6.74*61.24±7.95*68.37±14.03*#20.455 0.000血流量（cm/s）术前157.65±18.62 152.37±18.64 159.05±19.13 2.353 0.098术后8周423.41±45.27*484.34±51.39*612.89±67.82*#202.446 0.000

表4 各组并发症发生率比较Tab.4 Comparison of complication rates in each group例（%）

3 讨论

图1 超声显示内瘘狭窄Fig.1 Ultrasound showed stenosis of internal fistula

终末期肾脏病是肾脏功能不可逆衰退的终末阶段，相关研究指出糖尿病肾病、老年性肾病是导致终末期肾脏病发病率快速增长的重要因素，而心血管疾病是导致患者死亡的主要原因，对此，应及时诊治患者以提高生存率［4-5］。血液透析作为救治终末期肾脏病有效治疗方法，临床多应用动静脉瘘成形术建立血管通路，而血管通路的质量可影响患者住院时间、住院费用等方面，但对于肥胖、静脉位置较深以及合并其他外周血管疾病患者，术前检查较为困难［6-8］。对此，应选择有效检查方式观察血管情况，为手术干预提供有用的价值帮助。

图2 血管CT成像显示内瘘狭窄Fig.2 Blood vessel CT imaging showed stenosis of internal fistula

彩超具有安全经济、操作简便、可重复性特点，临床应用范围较广，并且因彩超检查各种血管情况具有无创伤性优势，可在动静脉瘘成形术中检测血管通路，对内瘘功能进行有效评估［9-10］。而且，临床定期对内瘘功能进行超声检查，可及时发现血管狭窄等功能障碍，对预防并发症具有积极意义，还可提高内瘘使用时间，维持长期良好的血管通路［11-12］。血管CT成像作为新型无创血管检查方式，可应用于心脑血管疾病诊断，同样具有操作简便、成像清晰等特点［13-14］。在该检查方式中可应用造影剂对血管周围情况充分显示，血管成像质量与彩超比较更高，便于医师观察大血管全貌、分支血管受累等情况，从而为临床检查疾病发生病因提供可靠依据［15-16］。此外，血管CT成像可对患者临近表浅主干静脉的充盈程度、走行、弹性、动脉搏动等血管情况进行有效评估，并根据评估结果制定合理手术方式，确定手术部位，如患者前臂血管条件较差，不宜行手术，可选移植血管动静脉瘘成形术或肘窝部自体动静脉瘘成形术，若条件良好，可行腕部自体动静脉瘘成形术［17-18］。

本研究结果显示，彩超与血管CT成像联合应用内瘘成功率与通畅率显著高于单一指标检查，表明在动静脉瘘成形术中彩超与血管CT成像联合应用可对动静脉内瘘功能进行有效评估，选择适当手术操作方法，建立良好血管通路，降低内瘘失败率，对延长动静脉内瘘使用寿命也具有重要意义。研究结果还显示，各组术后血流速度与血流量均显著高于术前，且彩超与血管CT成像联合血流速度与血流量显著高于单一指标检查，可见各组应用动静脉瘘成形术均可改善患者血流情况，其中联合检查能够发挥各检查优势，应用血管CT成像可评估动静脉血管血流量、血流速度，避免因采用常规触摸或听诊检查所造成血管震颤、杂音致使难以准确评估内瘘成熟情况，还可清晰显示肥胖、合并其他血管疾病患者血管情况，便于在术中避开狭窄血管，明确病变位置，选择可造瘘位置。此外，彩超与血管CT成像联合应用并发症发生率显著低于单一指标检查，进一步证明两种检查方式在手术前后联合检测对内瘘病变作出准确判断，精确确定内瘘狭窄部位，进而可缩小手术切口，减少创伤，提高手术安全性，也便于及时发现并发症以采取针对性治疗措施，便于患者术后恢复。应用彩超联合血管CT成像术前检查动静脉内瘘功能，显示该组67例中有41例患者均存在不同程度内瘘功能障碍情况，多见吻合口近端静脉狭窄、单纯流出静脉狭窄、单纯流入动脉狭窄等，可见超声对反映动静脉瘘口处吻合情况以及血管情况具有一定优势，而血管CT成像在血管狭窄具有较好的敏感性和特异性，联合检查可有效观察动静脉内瘘血管情况，以确定造瘘部位，提高手术效果。

综上所述，彩超与血管CT成像在终末期肾脏病患者动静脉瘘成形术中联合应用价值的价值较单一检查价值高，通过有效观察动静脉血管狭窄部位并判断狭窄程度，为医师提供可靠术前信息，以保障手术顺利完成，降低内瘘失功率及术后并发症，对改善预后起到积极意义。但本研究所选取的样本量较少，未对患者进行长期随访调查，后期研究在扩大样本量基础上观察动静脉瘘使用寿命进一步探讨彩超联合血管CT成像检查意义。