苏南农村社区35～70岁人群血脂异常与肾小球滤过率的相关性

樊志华 许敏锐 强德仁 周义红 钱祎冠 陶源

1常州市武进中医医院（江苏常州213161）；2常州市武进区疾病预防控制中心（江苏常州213164）；3南京医科大学临床医学院（南京211166）；4常州市第一人民医院（江苏常州213003）

血脂异常通常是血清中总胆固醇（total cholesterol，TC）和（或）甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高，俗称高脂血症，也泛指包括高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）偏低和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）偏高在内的各种血脂异常［1］。血脂异常与肾脏疾病进展之间的关系尚未完全明确，有研究［2］发现血脂异常与肾功能下降相关，也有前瞻性研究［3］认为血脂或脂蛋白与肾功能变化无关，不同的血脂指标与肾小球滤过率下降的相关性研究也不一致［4-7］。因此本研究以农村社区35～70岁居民为研究对象，探讨不同血脂异常指标与肾小球滤过率异常的关系。

1 对象与方法

1.1调查对象调查对象来自于2005-2008年由北京阜外心血管病中心牵头的城乡心脑血管疾病前瞻性流行病学研究（prospective epidemiological study on cardiovascular and cerebrovascular diseases in urban and rural areas，PURE），江苏省常州市武进区项目点的基线资料。采用整群随机抽样的方法，用随机数字表法在武进区24个乡镇中随机抽取3个乡镇（湖塘镇、雪堰镇、湟里镇），从每个镇中分别抽取2个行政村或居委会，所有居住满4年的35～70岁居民为调查对象，共4 650人参与本次调查，所有研究对象均签署知情同意书。排除标准：（1）有肾移植、透析、慢性肾炎、肾病综合征等肾脏疾病患者；（2）恶性肿瘤患者；（3）主要资料不全者。排除自述有肾脏疾病患者30人，恶性肿瘤患者39人，血肌酐、血脂及其他主要数据缺失者376人，共计4 205人纳入本次研究。

1.2调查内容与方法采用统一设计的调查表（PURE课题组统一提供），由培训并经考核合格的专业人员进行调查，内容包括：（1）问卷调查：一般情况、人口学特征、吸烟饮酒史、家族史和疾病史等；（2）人体测量：采用标准化方法测量身高、体质量、腰围、臀围、脉搏和血压等；（3）实验室检测：受检者抽血前一天晚餐后禁食及饮料，取清晨空腹肘部静脉血5 mL，在2 h内进行离心，并置于-70℃储存，运往PURE北京协调中心统一检测。内容包括：空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、TC、TG、HDL-C、LDL-C、血肌酐（serum creatinine，Scr）和血尿酸（uric acid，UA）等。

1.3诊断标准

1.3.1血脂异常血脂异常为符合以下4项中任何1项或已接受相应治疗［1］：TC升高，TC ≥ 5.18 mmol/L；TG升高，TG ≥ 1.7 mmol/L；HDL-C降低，HDL-C＜1.04 mmol/L；LDL-C升高，LDL-C≥ 3.37 mmol/L。

1.3.2肾小球滤过率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）（1）国际通用简化“肾脏病饮食改良项目”（modification of diet in renal disease，MDRD）公式［8］：eGFR＝186×Scr-1.154×年龄（岁）-0.203（女性×0.742）；（2）“慢性肾病流行病学合作研究组”（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）公式［9］：男性 Scr ≤ 0.9，eGFR=141×（Scr/0.9）-0.411×0.993年龄；＞ 0.9，eGFR=141×（Scr/0.9）-1.209×0.993年龄；女性：Scr≤ 0.7，eGFR=144×（Scr/0.7）-0.329×0.993年龄；＞ 0.7，eGFR=144×（Scr/0.7）-1.209×0.993年龄。上述公式中所用Scr单位：mg/dL（1 mg/dL＝88.4 μmol/L）。肾小球滤过率下降［10］定义为：eGFR＜60 mL/（min×1.73 m2）。1.4统计学方法应用Epi data 3.1软件建立数据库双录入并核错，采用R 3.0.0（http：//www.R-project.org/）软件进行t检验、χ2检验、多因素Logistic回归统计分析。双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1基本情况共计调查4 205人，其中男1 822人（43.33%），女2 383人（56.67%）；平均年龄（51.47±9.45）岁，35～岁组1 236人（29.39%）、45～岁组1 251人（29.75%）、55～岁组1 330人（31.63%）、65岁以上组388人（9.23%）；文化程度初中/高中2 619人占比高（62.28%）；现在吸烟1 181人（28.20%）；现在饮酒1 016人（24.23%）。研究对象基本特征见表1。

2.2肾小球滤过率正常和异常人群各指标比较分别按照国际通用MDRD公式和CKD-EPI公式估算eGFR，按照eGFR＜60 mL/（min×1.73 m2）为异常进行分组。结果显示，按照MDRD公式估算，eGFR异常775人（18.43%），按照CKD-EPI公式估算，eGFR异常616人（14.65%），两种估算方法得出的两个eGFR异常率，存在的差异有统计学意义（χ2=21.503，P＜0.001）。在两种估算标准中，eGFR异常组较正常组均具有较高的年龄、腰围、BMI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、UA和eGFR（均P＜0.05），而FPG和HDL-C两组间差异无统计学意义（均P＞0.05）；eGFR异常组较正常组均具有较高的TC异常率、TG异常率和血脂异常率（均P＜0.05），HDL-C异常率和LDL-C异常率差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3血脂异常与肾小球滤过率关系按性别分层，以eGFR下降为应变量（异常＝1，正常＝0），分别以高TC、高TG、高LDL-C、低HDL-C和血脂异常为自变量，进行多因素Logistic回归，在调整年龄、吸烟、饮酒、收入水平、文化程度、婚姻状况和体力活动水平，全人群中同时调整性别后，结果显示，在全人群和男性人群中高TG、低HDL-C和血脂异常均是eGFR异常的危险因素；而在女性人群中，仅低HDL-C和血脂异常是eGFR异常的危险因素；高TC和高LDL-C与eGFR异常的相关性差异均无统计学意义。见表3。

3 讨论

2012年全国调查结果显示，中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升，血脂异常患病及相关疾病负担持续加重［1］。而不同血脂指标与eGFR异常的相关性研究结果不一，有研究表明TG、HDL-C均是慢性肾脏疾病的独立危险因素［4］，也有研究结果显示仅高TG增加eGFR异常的风险［5］，SONG等［6］的研究显示eGFR下降与低HDL-C有关，范文娟等［7］研究指出高TC和高TG均是eGFR下降的独立危险因素。本次研究结果显示，在调整了年龄、吸烟、饮酒、收入水平、文化程度、婚姻状况和体力活动水平后，以两种估算方法计算eGFR异常，低HDL-C和血脂异常均是eGFR异常的危险因素，而高TG仅在男性人群中与eGFR异常相关，未发现高TC、高LDL-C与eGFR异常的相关性。一项对3 939例患者中位随访时间为4.1年的前瞻性研究结果也提示，TC和LDL-C与肾脏疾病进展无相关性［3］。

本研究分别采用MDRD公式和CKD-EPI公式来估算肾小球滤过率，结果显示，MDRD公式估算eGFR异常率（18.43%）高于CKD-EPI公式估算（14.65%），差异有统计学意义（P＜0.001）。异常率高于广东韶关地区相同估算公式情况下的调查水平［11］，与国外调查结果水平相当［12］。初步分析，

造成本次调查eGFR下降率较高的原因可能是一方面本研究调查对象年龄为35岁以上人群，年龄较大（平均51.5岁），而年龄是eGFR异常的独立危险因素；另一方面，本次调查对象中女性占比较高（56.67%），有研究表明女性的eGFR下降的风险较男性高［12］。同时也提示，本地区农村社区居民中eGFR异常率较高，值得关注。

表2 不同标准肾小球滤过率正常人群和异常人群基本情况比较Tab.2 Comparison of normal glomerular filtration rate and abnormal population in different standards ±s

注：*eGFR1，国际通用MDRD公式估算肾小球滤过率；eGFR2，CKD-EPI公式估算肾小球滤过率

变量年龄WC（cm）BMI（kg/m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）FPG（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）UA（mmol/L）Scr（mmol/L）eGFR1［mL/（min×1.73 m2）］*eGFR2［mL/（min×1.73m2）］*性别［男性，例（%）］TG升高［例（%）］TC升高［例（%）］LDL-C升高［例（%）］）HDL-C降低［例（%）］血脂异常［例（%）］肾小球滤过率异常（MDRD） 肾小球滤过率异常（CKD-EPI）正常（n=3 430）50.37±9.33 79.75±9.38 23.70±3.28 130.06±20.77 82.50±12.01 5.54±1.30 1.56±1.23 4.40±0.85 1.29±0.35 2.40±0.69 292.12±157.67 88.65±12.73 73.63±10.11 78.63±11.15 1685（49.13）975（28.43）572（16.68）246（7.18）785（22.89）1787（52.10）异常（n=775）56.33±8.38 80.89±9.51 24.34±3.34 135.21±22.73 83.55±11.92 5.63±1.46 1.74±1.09 4.60±0.93 1.31±0.21 2.50±0.76 334.34±98.07 103.88±22.48 54.61±13.24 58.94±6.11 137（17.68）280（36.13）171（22.06）67（8.65）176（22.71）473（61.03）t/χ2值-16.343-3.045-4.873-6.111-2.204-1.649-3.830-5.843-1.101-3.451-7.149-25.518 50.850 47.581 253.330 17.551 12.248 1.772 0.003 19.935 P值＜0.001 0.002＜0.001＜0.001 0.028 0.099＜0.001＜0.001 0.314＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.183 0.953＜0.001正常（n=3 589）50.17±9.20 79.67±9.35 23.72±3.28 129.94±20.61 82.48±11.94 5.62±1.31 1.56±1.23 4.40±0.85 1.29±0.35 2.41±0.69 219.99±151.97 88.93±12.58 76.06±10.84 80.08±11.46 1681（46.84）1028（28.64）603（16.80）256（7.14）834（23.24）1886（52.55）异常（n=616）59.05±7.01 81.61±9.64 24.39±3.39 137.24±23.64 83.97±12.27 5.57±1.46 1.76±1.05 4.65±0.95 1.33±0.75 2.52±0.77 346.00±123.79 106.21±24.46 54.22±5.69 56.98±13.28 141（22.89）227（36.85）140（22.73）57（9.25）127（20.62）374（60.71）t/χ2值-27.626-4.638-4.527-7.196-2.798 0.800-4.209-6.016-1.353-3.317-9.962-17.145 74.762 75.000 121.823 16.526 12.288 3.116 1.902 13.772 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.005 0.424＜0.001＜0.001 0.177 0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.078 0.168＜0.001

表3 血脂异常与肾小球滤过率关系Tab.3 Relationship between dyslipidemia and glomerular filtration rate

血脂异常与eGFR下降的发病机制，还不是很清楚，可能细胞脂质过载和脂毒性有关。动物实验模型发现，沉积的脂质诱发了活性氧代谢产物产生和炎症因子的释放［13］，促进了肾小球系膜基质增生、基底膜增厚、肾小管间质纤维化和蛋白尿的形成［14］。同时LDL-C和氧化LDL的存在也会导致肾小球系膜细胞的损伤，造成脂质在系膜中的累积，导致足细胞和肾小管间质的调亡损伤，从而使肾脏受到永久性损伤［15］。

总之，血脂异常与eGFR下降之间存在一定的相关性，尤其是对于TG和HDL-C异常人群，应当密切关注自身肾功能的进展，适当使用他汀类降血脂药物，有助于减缓eGFR的下降速率，降低心脑血管事件、慢病肾病和死亡的风险［16-17］。然而本研究仅为横断面研究，因果论证能力有限，无法证实血脂异常和eGFR下降的先后顺序，还需要大样本的前瞻性研究来证明血脂异常和eGFR之间的发展关系。