PSA对前列腺癌诊断价值（附833例病例分析）

钟婉媚 杨其运 黎桂源 潘金成 蒋双键

中山大学附属第一医院泌尿外科（广州510080）

前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）是目前列腺癌早期诊断的重要指标，但PSA是组织特异性而非肿瘤特异性，一些前列腺良性疾病如前列腺增生、前列腺炎亦可导致PSA升高。本文回顾分析了2013年1月-2017年12月在我院泌尿外科门诊或住院部就诊的833例经超声引导下前列腺穿刺活检病理确诊为前列腺增生或前列腺癌患者的PSA值，现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性收集2013年1月-2017年12月在我院泌尿外科门诊就医和住院的疑似前列腺癌而行前列腺穿刺活检的患者共833例；PSA异常（＞4 ng/mL）者811例；PSA正常（0～4 ng/mL）者22例：其中直肠指检（DRE）异常者12例，MRI发现异常病灶者7例，经直肠超声检查（TRUS）异常者3例。患者年龄25.0～90.0岁，平均（68.5±8.4）岁。

1.2方法记录全部患者的初诊血清PSA、直肠指检结果、B超和MRI检查结果以及前列腺穿刺活检的病理结果。PSA测定：酶联免疫法测定血清PSA。本研究的833例患者均行经直肠前列腺穿刺活检：穿刺前通过DRE了解前列腺的大体情况（如有无硬结等），然后行TRUS显示前列腺回声情况和测量前列腺体积（左右径×上下径×前后径×π/6），用0.1%安多福溶液对肛门及直肠腔内消毒，根据PSA水平行系统6针至12针的扩展穿刺。活检组织分别置于装有10%甲醛固定液的小瓶中，送病理检查。

1.3统计学方法采用SPSS 23软件进行统计分析，计量资料以表，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PSA在0～4 ng/mL区间的22例前列腺穿刺患者，均为经直肠指检或MR提示异常结节，最终12例病理诊断为前列腺癌，癌检出率为54.5%，10例为前列腺增生；PSA在4～10 ng/mL区间的157例穿刺患者中38例病例诊断为前列腺癌，癌检出率为24.2%，119例为前列腺增生；PSA在10～20 ng/mL区间的258例穿刺患者中，86例病理诊断为前列腺癌，癌检出率为33.3%，172例为前列腺增生；PSA在20～50 ng/mL区间的189例穿刺患者中，114例病理诊断为前列腺癌，癌检出率为60.3%，75例为前列腺增生；PSA在50～100 ng/mL区间的83例患者中，71例病理诊断为前列腺癌，癌检出率为85.5%，12例为前列腺增生；PSA＞100 ng/mL的124例患者中，有119例病理诊断为前列腺癌，癌检出率为96.0%，5例为前列腺增生。本组833例患者不同PSA区间前列腺增生和前列腺癌分布如下表1。年龄≥70岁患者的PSA值要显著高于年龄＜70岁的患者，同时年龄≥70岁患者的穿刺阳性率也显著高于年龄＜70岁的患者，如表2所示。

3 讨论

PSA是由前列腺腺泡上皮细胞合成并分泌的一种糖蛋白，被认为是前列腺癌最重要的血清学标志物［1-2］，目前，国际通用的总PSA（TPSA）临界值为4 ng/mL，前列腺增生和肿瘤在4～10 ng/mL这一区域有重叠，称为灰区［3］。一般超过10 ng/mL即考虑前列腺癌的可能［4］。有文献报道，TPSA＞10 ng/mL时，癌的发生率为67%，而PSA灰区前列腺癌的发生率为25%［5］。

本组833例患者中，PSA异常为811例，其中前列腺癌为428例，占52.77%（428/811）；前列腺增生为383例，占47.23%（383/811）；本组PSA在0～4 ng/mL区间的22例前列腺穿刺患者中，癌检出率为54.5%（12/22）；PSA在4～10 ng/mL区间的157例穿刺患者中癌检出率为24.2%（38/157）；PSA在10～20 ng/mL区间的癌检出率为33.3%（86/258）；在20～50 ng/mL区间的癌检出率为60.3%（114/189）；在 50～100 ng/mL区间的癌检出率为85.5%（71/83）；在＞100 ng/mL区间的癌检出率为96.0%（119/124）。在0～4 ng/mL区间患者的癌检出率为54.5%，高于灰区和10～20 ng/mL区间的癌检出率，可能是该区间的22例患者多因影像学或者查体提示前列腺异常而行活检，因此癌检出率反而高。本研究显示，PSA在前列腺增生患者体内也呈现明显增高趋势，推测可能是与前列腺腺体上皮组织增生、体积增大导致有关；LEPOR等［6］研究表明，前列腺体积每增加1 mL，血清tPSA水平相应平均增加4%，而有些前列腺癌患者的血清PSA并不高，所以，PSA仅具有前列腺组织特异性，而不具有前列腺癌特异性。我科曾接诊过1例患者，外院检查PSA异常升高，MRI提示可疑前列癌病灶，后于我科行B超引导下经直肠前列腺穿刺活检，病理诊断为前列腺增生症，定期随访亦未发现转变为前列腺癌。因此，参考PSA值时，应特别注意假阳性可能。有研究表明，直肠指检、导尿术、前列腺按摩、膀胱镜检、射精等均可导致PSA升高，部分慢性前列腺炎患者的血清PSA也可升高，可能是炎症刺激及炎症破坏前列腺的生理屏障，导致PSA释放入血增多［7-9］；而在从不吸烟人群中，长期口服小剂量阿司匹林，可显著降低血清PSA的表达水平，却不能对疾病产生保护效应，却可影响PSA测定，可能是前列腺组织在恶性转化过程中诱导环氧酶产生，为阿司匹林提供了作用靶点，从而减少了腺上皮的前列腺素生成以及炎性浸润，导致血清PSA水平下降［10-11］；此外有研究表明，高 BMI与低PSA水平有统计学关联，可能与肥胖人群的血液稀释有关［12-13］。对血清PSA处于4～10 ng/mL灰区内的人群，游离PSA/总PSA有助于鉴别BPH与前列腺癌［14］，该比值不受患者年龄、前列腺体积、尿路感染和肿瘤分级、分期的影响［15］，从而减少不必要的前列腺穿刺。尤其利用游离PSA/总PSA＜0.25这个临界值，有95%的可能性可以准确诊断前列腺癌［16］。进一步研究发现游离PSA/总PSA＜0.15提示穿刺活检的Gleason 评分更高［17］。

表1 不同PSA水平的前列腺疾病患者病理结果Tab.1 Pathological results of patients with different PSA levels 例（%）

表2 不同年龄组的PSA均值及前列腺癌穿刺活检阳性率比较Tab.2 Comparison of mean PSA values and biopsy-positive rates in different age groups ±s

表2 不同年龄组的PSA均值及前列腺癌穿刺活检阳性率比较Tab.2 Comparison of mean PSA values and biopsy-positive rates in different age groups ±s

组别 例数 平均PSA水平（ng/mL） 穿刺活检阳性［例（%）］447 386-＜70岁≥70岁P值64.5±168.2 93.0±198.3＜0.05 187（41.8）252（65.3）＜0.01

综上所述，干扰PSA检测结果的因素较多，影响了PSA诊断前列腺良性病变与前列腺癌的特异性，因此，临床对前列腺癌的诊断，可依据PSA检测，再结合其他因素如年龄、直肠指诊、经直肠前列腺B超、前列腺穿刺活检、核磁共振检查等。