改良术中直视下椎旁神经阻滞在胸腔镜肺癌手术中的应用

徐杨 刘开超 冀赛光 刁亦非 邵晨烨 申翼 强勇

解放军南京总医院心胸外科（南京 210002）

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，我国肺癌的发病率和病死率均占恶性肿瘤之首［1］。目前，以手术为主的综合治疗仍然是非小细胞肺癌的主要治疗措施［2］。尽管近年来胸腔镜手术的发展极大的减少了手术对肺癌患者带来的创伤，但术后仍存在较为剧烈的疼痛［3］。术后疼痛会妨碍患者咳嗽咳痰和术后早期活动，增加肺不张、肺部感染等术后并发症［4］。因此，有效的术后镇痛依然十分必要。

目前，肺部手术后常用的镇痛方式主要分为全身给药和区域阻滞两类。全身给药常见的是病人自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）；区域阻滞主要包括椎旁神经阻滞（paravertebral block，PVB）、肋间神经阻滞和硬膜外阻滞等。其中，PVB通过在胸椎旁间隙注射局麻药物，产生同侧多个节段支配的躯体和交感神经麻醉。研究表明，PVB在各类区域阻滞方式中有着较为优异的镇痛效果和较少的副作用［5-6］。以往在传统解剖定位下进行PVB失败率高且并发症多，利用超声引导提高了穿刺的安全性和成功率［7］，但未能充分利用到胸腔镜下广泛且清晰的视野，在可视性方面仍较差。因此，本研究对传统的PVB方案进行改良，行改良椎旁神经阻滞（modified paravertebral block，MPVB），在超声探查确定穿刺区域后于术中直视下进行穿刺，并对整套装置进行改进，探讨其在胸腔镜肺癌手术患者中的应用效果，并与PCIA进行比较。

1 资料与方法

1.1患者资料选取2015年10月至2017年10月在我科行胸腔镜肺癌手术的患者。所有患者均择期行胸腔镜肺叶切除术加系统性淋巴结清扫，术后病理明确诊断为肺癌，且对试验项目知情同意。排除既往有慢性疼痛病史或术侧曾行开胸或胸腔镜手术的患者。根据镇痛方案的不同将患者分为两组，即MPVB组和PCIA组。最终本研究共纳入198例患者，包括MPVB组102例，PCIA组96例。两组患者在一般临床资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2方法

1.2.1手术方案两组患者术中均采用静吸复合麻醉，麻醉诱导、术中麻醉维持均给予相同的药物。手术方式均为肺叶切除加系统性淋巴结清扫，单孔手术由第5肋间切口进胸，多孔手术分别由第4、7、9肋间行主操作孔、观察孔、副操作孔。术毕常规放置同一型号胸腔引流管。

1.2.2镇痛方案MPVB组镇痛方案的主要步骤为：（1）术前利用超声在T4-T6胸椎棘突上缘旁开2～4 cm的范围内探查椎旁间隙，定位最佳穿刺区域；（2）术中在胸腔镜直视下将穿刺针穿至壁层胸膜，连接注射器回抽无气无血即可试注生理盐水，直视下观察胸膜膨凸情况；（3）抽出穿刺针，将特制的前段柔性盘曲且带有侧孔的导管缓慢置入，直视下可见导管前段触及胸膜后逐渐盘曲；（4）将金属鞘缓慢撕脱，妥善固定导管并连接镇痛泵。镇痛泵采用轻便易携式设计，泵内药物配制为：0.75%罗哌卡因300 mg+0.75%布比卡因75 mg+2%盐酸利多卡因400 mg，外加生理盐水80 mL，总量150 mL，持续输注，泵出速度2 mL/h。PCIA组则在手术结束后给患者连接病人自控静脉镇痛泵，泵内药物配置为：右美托咪0.2 mg+舒芬太尼50 μg+地佐辛20 mg+阿拉司琼10 mg，持续剂量2 mL/h静脉泵入，单次注射剂量2 mL，锁定时间20 min。此外，两组术后镇痛效果较差的患者，均补充使用盐酸哌替啶注射液进行镇痛。

表1 两组患者一般临床基本资料比较Tab.1 General comparison of the two groups of patients

1.2.3观察指标观察两种镇痛方案的完成情况，根据视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）记录术后第 6、12、24、48、72 h 的静息/活动VAS评分，以及镇痛相关不良反应、补充镇痛药物使用情况等。观察临床预后指标，包括术后肺部并发症、首次下床活动时间、首次肛门排气时间、尿管潴留时间、胸腔引流管留置时间、术后住院时间等。

1.3统计学方法采用SPSS 20.0软件对数据进行分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1镇痛完成情况MPVB组共有6例（5.9%）出现穿刺出血，无刺破胸膜、气胸、椎管内注射等其他操作并发症，总体操作成功率94.1%。MPVB组所有患者均完成术后镇痛，并在拔除胸腔引流管的同时撤除镇痛装置。PCIA组术后48 h撤除镇痛泵，但有8例（8.7%）因无法耐受恶心呕吐而提前放弃使用。

2.2镇痛效果比较

2.2.1VAS疼痛评分MPVB组患者术后第6、12、24和48 h的静息/活动VAS评分均明显低于PCIA组患者（P＜0.05），见表2、3。

表2 两组患者术后静息状态VAS评分比较Tab.2 Comparison of postoperative static VAS scores between the two groups ±s

表2 两组患者术后静息状态VAS评分比较Tab.2 Comparison of postoperative static VAS scores between the two groups ±s

时间点（术后）MPVB组PCIA组P值6 h 3.08±0.62 3.38±1.02 0.015 12 h 3.29±0.83 3.59±1.03 0.026 24 h 3.41±1.14 3.95±1.27 0.002 48 h 3.13±0.57 3.43±1.02 0.013 72 h 2.88±0.47 2.97±0.42 0.176

表3 两组患者术后活动状态VAS评分比较Tab.3 Comparison of postoperative dynamic VAS scores between the two groups ±s

表3 两组患者术后活动状态VAS评分比较Tab.3 Comparison of postoperative dynamic VAS scores between the two groups ±s

时间点（术后）MPVB组PCIA组P值6 h 4.08±0.62 4.38±1.02 0.015 12 h 4.19±0.91 4.62±1.25 0.007 24 h 4.41±1.14 4.98±1.61 0.004 48 h 3.57±1.21 4.11±1.71 0.011 72 h 3.29±0.85 3.47±0.92 0.154

2.2.2其他镇痛效果指标PCIA组术后有10例（10.4%）出现恶心、呕吐，而MPVB组为0例，发生率明显低于PCIA组（P＜0.05）。此外，MPVB组术后有6例（5.9%）补充使用盐酸哌替啶，而PCIA组有14例（14.6%），MPVB组的比例明显低于PCIA组（P＜0.05）。

2.3临床预后指标比较两组术后均无严重并发症及死亡例数。MPVB组肺不张、肺炎的发生率低于PCIA组，但差异没有统计学意义（2.9%vs.8.3%，P＞0.05；1.0%vs.3.1%，P＞0.05）。此外，MPVB组术后首次下床活动时间和首次肛门排气时间均较PCIA组明显提前（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者临床预后指标比较Tab.4 Comparison of clinical prognostic indicators between the two groups ±s

表4 两组患者临床预后指标比较Tab.4 Comparison of clinical prognostic indicators between the two groups ±s

项目术后首次下床活动时间（h）术后首次肛门排气时间（h）尿管潴留时间（h）胸腔引流管留置时间（d）术后住院天数（d）MPVB组24.76±5.71 26.38±3.07 26.57±5.64 2.84±0.91 4.48±1.24 PCIA组26.72±3.12 29.06±4.21 27.63±7.61 3.07±0.85 4.85±1.49 P值0.003＜0.001 0.265 0.068 0.058

3 讨论

传统的胸椎旁神经阻滞是在盲探下操作，凭借体表的基本特征及阻力变化来确定椎旁间隙，穿刺失败率高，且容易发生血管神经损伤、气胸、椎管内注射等穿刺并发症［8］。超声技术的应用使操作的成功率和安全性大幅度提高［9］，但目前的研究多采用体表探查体外穿刺的方式，可视性仍较差。近年来，胸腔镜技术的发展普及给术者提供了广泛且清晰的胸腔内视野，使得术者可以从镜下实时观察穿刺情况，从而使可视性得到进一步提高。因此，在本研究中对既往PVB方案进行改良，将术前超声定位和术中直视下穿刺联合应用，可在胸腔镜视野下观察进针深度，避免刺破胸膜。同时，本研究还对穿刺装置进行改进，特制的T型可撕脱中空金属鞘采用柔性尖端设计，在抵达壁层胸膜时可以减轻对胸膜的穿透力。本研究中，MPVB组仅有5.9%的患者出现穿刺出血，无其他操作并发症，总体操作成功率达94.1%，在国内外文献报道的86%～96%的总体操作成功率中居于较高水平［10］。

既往研究表明，椎旁神经阻滞配合连续输注可以减轻胸腔镜肺叶切除患者疼痛［11］，在2014年术后疼痛管理指南中也推荐连续椎旁神经阻滞用于胸科手术后镇痛［12］。本研究在穿刺成功后，通过金属鞘置入特制的椎旁镇痛导管，它前端的盘曲部位分布有数个侧孔，尖端也采用带细孔的半球形设计，可以更好的进行药物弥散和渗透。此外，导管的正确放置对术后镇痛效果起决定性作用，但在以往的报道中未正确放置的概率较高，甚至达29%［13］。而本研究中MPVB可在术中直视下观察到导管前端，并可通过试注生理盐水模拟药物弥散过程，从而帮助术者判断导管位置是否正确。此外，镇痛泵内局麻药物配制参考国内外文献［13］，采用0.2%罗哌卡因+0.05%布比卡因+0.26%盐酸利多卡因的配比，总容积150 mL，持续泵出速度2 mL/h，可满足患者术后2～3 d的镇痛需求。本研究中，使用MPVB的患者术后第6、12、24和48 h的静息/活动VAS评分均显著低于使用PCIA的患者，同时术后需补充使用镇痛药物的比例也更少，提示MPVB的术后持续镇痛效果更为优异。此外，MPVB组恶心、呕吐等不良反应也较PCIA组更少，这些都表明MPVB在胸腔镜肺癌手术后镇痛方面可能优于PCIA。

近年来，加速康复外科理念在各学科领域得到广泛应用［14-15］。已有研究表明，加速康复措施有助于减轻外科手术患者的免疫和应激反应［16］，而术后镇痛作为其中关键一环，对减轻患者的应激反应有着重要意义。本研究中，MPVB组术后首次下床活动时间和首次肛门排气时间均比PCIA组提前，笔者推测可能是MPVB良好的持续镇痛效果减轻了患者的应激反应，使术后机体功能更早恢复，但这需要进一步的血清学研究证实。早期活动有助于促进肺复张，减少肺部并发症的发生。在本研究中，MPVB组术后肺不张、肺炎等肺部并发症的发生率均低于PCIA组，虽然差异没有明显统计学意义，但也提示可能有一定的下降趋势。

综上所述，改良术中直视下椎旁神经阻滞操作安全、简便，术后持续镇痛效果稳定且不良反应少，有助于胸腔镜肺癌手术后机体的快速康复。由于本研究样本量较小，加上并非前瞻性随机对照试验，可能会导致本研究存在一定缺陷，还有待后续大样本临床随机试验或者荟萃分析验证和探讨。