心理干预在儿童神经肿瘤放射治疗摆位中的应用

肖 青 唐 冉 邓官华 张 平 周巧敏 张 星 黄 庆 蔡林波

21世纪以来，儿童肿瘤在发达国家的发病率已继意外死亡之后位居第二，颅内肿瘤的发病率呈上升趋势。据统计，原发性颅内肿瘤的发病率约占儿童肿瘤的70%，而常见肿瘤如脑胶质瘤、恶性淋巴瘤及生殖细胞瘤等均需放射治疗[1]。放射治疗的基本目标是努力提高放射治疗的治疗增益比，即最大限度地将放射线的剂量集中到病变(靶区)内，杀灭肿瘤细胞，使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射[2]。尤其是在放射治疗的过程中，由于患儿的理解能力、自制能力都很弱，在经历手术、化疗、腰穿骨髓活检及无数次静脉穿刺后，加剧了患儿对治疗的恐惧感以及对放射治疗的抵触态度，治疗过程的不配合通常造成正常组织的损伤，因哭闹而间断治疗，而反复的间断治疗可影响累计剂量的治疗效果[3]。

为使患儿能够更加有效的完成放射治疗，业内通常采用的做法是用水合氯醛灌肠、麻醉等使患儿处于镇静状态。然而，每次定位和放射治疗前的药物使用，对患儿的损害不可预知。为减少这种不可预知的损伤，本研究根据患儿的个体化差异，针对性地采取干预措施，并评估心理干预在儿童神经肿瘤放射治疗摆位误差的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2014年5月至2017年6月在广东三九脑科医院接受放射治疗的90例3～7岁患儿资料，按照治疗时间将2014年5月至2015年12月治疗的47例患儿纳入非心理干预组，将2016年2月至2017年6月治疗的43例患儿纳入心理干预组。心理干预组中干预头部30例，干预全中枢13例；非心理干预组中非干预头部29例，非干预全中枢18例。回顾性分析两组患儿在放射治疗过程中X轴(垂直方向)、Y轴(纵轴方向)及Z轴(横轴方向)3个轴位方向的摆位误差。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患儿年龄3～7岁；②完成临床医生设定的放射治疗剂量；③临床影像学拍片资料完整；④有自主意识，状态清醒的患儿。

(2)排除标准：①临床资料不全，中途放弃治疗的患儿；②无意识且状态昏迷的患儿；③无肢体活动和语言表达能力的患儿。

1.3 仪器设备

采用Siemens大孔径CT模拟定位系统(德国西门子公司)；VarianUnique放射治疗系统(美国瓦里安有限公司)；头部固定板(美国博医来公司)；头体一体式固定板，真空袋，热塑膜(广州克莱瑞迪医疗器材股份有限公司)。

1.4 干预方法

(1)非心理干预组。患儿在治疗时采用麻醉、约束带捆绑固定及水合氯醛等干预方式。

(2)心理干预组。患儿在治疗时采用的心理诱导、适应性训练、分散注意力以及奖品的兑换等。①心理诱导：通过观看照片、视频等方法使患儿熟悉定位室及治疗室的环境，用于消除戒备心理，尤其是3～7岁的患儿，语言能力以及识字能力不强时总是难以适当地表达自己的思想、情绪，容易冲动、哭闹且容忍度很低，表现出捍卫自我的反射行为，通过事先准备好的治疗绘本照片和视频让患儿从视觉、听觉上逐步消除戒备心理[4-8]；②适应性训练：通过用热毛巾敷脸，用有温度的东西覆盖头部等方法让患儿逐步接受热塑膜，由于患儿对医院环境的不熟悉，角色的不适应，从而让患儿缺乏安全感，担心被父母抛弃，强硬做膜必定让患儿哭闹反抗不配合，这将会造成定位误差，使治疗准确性受到影响，因此适应性训练是让患儿心理逐步接受热塑膜定位的过程；③分散注意力：在定位治疗的过程中通过解读儿童绘本、讲故事、播放音乐和视频等分散儿童的注意力，给患儿积极暗示来消除或减轻恐惧症状的一种治疗方法；④奖品的兑换：患儿每完成一次定位或治疗获得一枚小红花或小磁铁等，集齐之后可以兑换儿童玩具等大奖。患儿喜欢获得成人的关注和肯定，利用该特点提高患儿的自我约束力，及时给予赞美与鼓励。

1.5 体位固定方法

放射治疗过程中患儿均采用仰卧位，头板和一体板固定，根据激光灯线，将定位板置于CT床面正中。头部扫描范围：颅顶至颈2，层厚为2 mm，头部贴一组标记铅点。全中枢扫描范围：颅顶至骶尾，层厚为5 mm，头部和脊髓段各一组铅点。

1.6 勾画靶区与摆位误差

(1)扫描图像通过网络传输至Brainlab工作站，在CT图像上逐层勾画临床靶区(clinical target volume，CTV)，考虑摆位误差及系统误差，将全脑CTV方向均外扩3 mm，全脊髓CTV个方向外扩5 mm计划靶区(planing target volume，PTV)，危及器官包括眼球，视神经，腮腺，肺，肾，肝，心脏及膀胱；计划分为三维适形治疗计划(3D-CRT)或调强放射治疗计划(intensity modulated radiation therapy，IMRT)。

(2)首次治疗前和治疗疗程中的每周一，用电子射野影像装置(electronic portal imaging device，EPID)进行拍摄治疗验证片，并与数字化重建影像(digitally reconstructed radiograph，DRR)进行配准，对头部患儿记录头部摆位误差；全中枢的配准，对全中枢患儿分别记录头和脊髓段的摆位误差。自动配准调整患儿在X轴、Y轴及Z轴的摆位误差，以骨性标志为参考，并记录各个方向的误差值。

1.7 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，将所有数据的绝对值与临床设定误差范围比较。采用独立样本t检验，干预的头部与非干预的头部相比较，干预的全中枢与非干预的全中枢比较，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组头部摆位误差比较

对心理干预组的30例患儿头部干预和非干预组的29例患儿头部非干预进行拍片，共获得头部103个EPID拍片数据，比较两组摆位误差。心理干预组患儿头部X轴、Y轴和Z轴3个方向的摆位误差分别为(0.058±0.069)cm、(0.109±0.096)cm和(0.109±0.096)cm；非心理干预组患儿头部3个轴位方向的摆位误差分别为(0.044±0.064)cm、(0.112±0.091)cm和(0.076±0.093)cm，心理干预组与非心理干预组头部3个轴位方向的摆位误差相比，差异无统计学意义(t=1.099，t=-0.138，t=0.417；P＞0.05)，见表1。

2.2 两组全中枢头部摆位误差比较

对心理干预组的13例全中枢干预和非干预组的18例全中枢非干预患儿进行头部和脊髓段的误差的比较，获得156个头部拍片数据。心理干预组全中枢头部3个轴位方向的摆位误差分别为(0.066±0.085)cm、(0.177±0.119)cm和(0.054±0.082)cm；非心理干预组全中枢头部3个轴位方向的摆位误差分别为(0.074±0.099)cm、(0.171±0.124)cm和(0.056±0.092)cm，3个轴位方向的数据均小于头部设定的临床误差范围(＜0.2 cm)，心理干预组全中枢头部和非心理干预组全中枢头部3个轴位方向相比，差异无统计学意义(t=-0.495，t=0.293，t=-0.151；P＞0.05)，见表2。

表1 两组头部3个轴位方向的摆位误差比较(cm，

表1 两组头部3个轴位方向的摆位误差比较(cm，

组别 头部例数 拍片数 轴位方向X轴 Y轴 Z轴心理干预组 30 53 0.058±0.069 0.109±0.096 0.083±0.075非心理干预组 29 50 0.044±0.064 0.112±0.091 0.076±0.093 t值 1.099 -0.138 0.417 P值 0.274 0.890 0.677

表2 两组全中枢头部3个轴位方向的摆位误差比较(cm，

表2 两组全中枢头部3个轴位方向的摆位误差比较(cm，

头部例数 拍片数 轴位方向X轴 Y轴 Z轴心理干预组 13 75 0.066±0.085 0.177±0.119 0.054±0.082非心理干预组 18 81 0.074±0.099 0.171±0.124 0.056±0.092 t值 -0.495 0.293 -0.151 P值 0.621 0.770 0.880组别 全中枢

表3 两组全中枢脊髓3个轴位方向的摆位误差比较(cm，

表3 两组全中枢脊髓3个轴位方向的摆位误差比较(cm，

组别 全中枢脊髓例数 拍片数 轴位方向X轴 Y轴 Z轴心里干预组 13 53 0.032±0.093 0.141±0.151 0.088±0.139非心理干预组 18 57 0.71±0.122 0.189±0.183 0.129±0.155 t值 -1.929 -1.498 -1.455 P值 0.046 0.137 0.149

2.3 全中枢脊髓摆位误差比较

对心理干预组的13例全中枢干预和非干预组的18例全中枢非干预患儿进行头部和脊髓段的误差比较，获得110个脊髓段的拍片数据。干预组全中枢脊髓X轴、Y轴及Z轴3个轴位方向的摆位误差分别为(0.032±0.093)cm、(0.141±0.151)cm和(0.088±0.139)cm；非干预组全中枢脊髓3个轴位方向的摆位误差分别为(0.71±0.122)cm、(0.189±0.183)cm和(0.129±0.155)cm，3个轴位方向的数据均小于体部脊髓设定的临床误差范围(＜0.5 cm)，心理干预组全中枢脊髓和非心理干预组全中枢脊髓在3个轴位方向相比，在X轴位方向具有统计学意义(t=-1.929，p＜0.05)，但在Y轴和Z轴方向上无统计学意义(t=-1.498，t=-1.455；P＞0.05)，见表3。

3 讨论

放射治疗的过程中，通常行全中枢放射治疗的多为儿童或青少年，由于靶区范围大，不同部位脊髓的深度不同，保持固定的体位相对较困难[9]。由于儿童的心理行为问题多半通过行为来表达，有研究结果表明，癌细胞侵润引起的疼痛以及在治疗中的损伤性检查是引起儿童恐惧、敌意及抑郁的重要原因，导致儿童有很多躯体诉讼，哭闹反抗是其表示不满的第一反应[3]。

本研究通过对90例3～7岁患儿的临床资料统计，其中47例非心理干预，43例心理干预的摆位误差分析发现，在干预头部比干预全中枢头部误差更小，摆位精度更高，患儿更容易配合。推断出现这种现象的原因是，头部固定的是局部，相比于全中枢的全身定位，患儿的恐惧感越小，配合度也越高，故摆位误差较小。非心理干预头部与非心理干预全中枢头部的摆位误差平均值仍然符合要求，所以可以考虑在全中枢后续头颅局部加量时改为头部固定板定位，减少全中枢一体式板头颈肩的固定方式治疗头颅局部。对于心理干预全中枢脊髓段在X轴方向上比非心理干预组稍微好一些，可能由于患儿脊髓活动范围较大，呼吸运动等导致腹背方向X轴的误差，结合患儿相对摆位误差无明显区别的情况下，摆位误差的差异是偶然因素导致[10-11]。

本研究分析表明，水合氯荃、麻醉等镇静剂可暂时使患儿处于睡眠状态下进行定位，但整个疗程都使用镇静剂，药量需不断地加大，对机体的损伤是不可预知的。用约束带则可能增加患儿的恐惧，焦虑和躯体的抵抗，不利于精准的放射治疗的实施。

4 结语

儿童心理干预辅助放射治疗摆位利用心理干预等一系列手段，从患儿来院后到定位再到治疗进行一系列干预措施，其中包括心理诱导、适应性训练、分散注意力和奖品兑换等方法，可以显著提高患儿在放射治疗摆位中的顺应性。减少以往在儿童放射治疗中的镇静药物的使用，减轻药物的不良反应。通过心理诱导等，建立一个良性的治疗过程，达到优化治疗的目的。由于该项目开展时间尚短，干预人数有限，其价值尚需进一步观察和研究。