消化内科护士对基于Watson关怀理论之护理人文关怀认知的现状调查*

熊 宇，张 莹，胡灵芝，谢进芝，胡德英

(1华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科，湖北 武汉 430022，1549447968@qq.com；2华中科技大学同济医学院附属协和医院护理部，湖北 武汉 430022)

人文关怀是优质护理的重要指标和内涵，是护士必须履行的法定职责[1]。从2010年原卫生部开展的“优质护理服务示范工程”活动中提出“将人文关怀融入对患者的护理服务中,为患者提供人性化护理服务”[2]，到2016年国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》中要“加强医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系”[3]，人文关怀正得到越来越多护理人员的高度重视。美国人文关怀护理理论学家简.华生(Jean Watson)博士于1979年创立人文关怀理论，她在《护理：关怀的哲学和科学》中首次应用了人文关怀这个概念，将人文关怀理念引入护理学，并阐明了人文关怀是护理的本质[4]。鉴于此，许多医院的护理管理者基于Watson人文关怀理论，积极探索并实施护理人文关怀，虽然取得了一定的成效与进步，但远未达到应有的效果[5]。综合医院消化内科心身疾病病种多，病情复杂，由于病在身、根在心，许多患者存在焦虑、抑郁等负性情绪，严重时甚至会出现自杀等极端行为，护士只有为患者提供高质量的护理人文关怀服务才能达到关爱生命的目的，而护士对护理人文关怀知识的掌握程度则直接影响着护理关怀的行为和效果。因此，研究者从消化内科护士视角出发，以某市所有开展了基于Watson关怀理论护理人文关怀(以下简称“护理人文关怀”)的三级甲等综合医院消化内科护士为研究对象，调查并分析其对护理人文关怀相关知识的认知状况，为护理人员更好地开展专科护理人文关怀提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样法，于2017年12月，选择湖北省某市3所三级甲等综合医院消化内科护士136名作为研究对象。纳入标准：所在医院开展了护理人文关怀服务，其实践基础来源于Watson关怀理论，在职注册护士，从事消化内科临床护理工作，知情同意，自愿参加本研究。排除标准：外出进修学习者；调查期间休病假、产假者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具。

在回顾国内外Watson理论护理人文关怀相关文献[4，6-7]的基础上，结合消化内科临床工作实际，自行设计“消化内科护士护理人文关怀认知调查问卷”。并请人文关怀护理学、心理学、护理管理学、内科护理学、教育学专家共5人进行两轮专家咨询修订而成，于正式调查前实施预调查，得到问卷的内容效度系数为(CVI)为0.831，内部一致性信度(Cronbach’s α)系数为0.790。问卷内容由护士基本信息、护理人文关怀知识两部分组成。护士基本信息包括两个部分：一般资料，如性别、年龄、学历、职称、工作年限、所在医院；护理人文关怀知识获得途径。护理人文关怀知识共5个维度20个条目，5个维度分别为人文关怀基础知识(第1～6条)、人文关怀核心概念(第7～11条)、人文关怀语言及行为(12～16条)、人文关怀要素(17～18条)、人文关怀能力理论(19～20条)。各条目的作答方式均为判断题，答对计1分，答错计0分，分值范围为0～20分，得分越高表明对护理人文关怀知识的认知水平越高，反之越差。按照百分制的分值和优良中差等级进行换算，总分≥16分为优秀，14～15分为良好，12～13分为一般，≤11分为差。总分各方面的正确条目数除以该方面条目总数的百分比为该方面的正确率。

1.2.2 调查方法。

研究者事先征得所调查医院护理部和消化内科护士长及护士的同意，向其阐明研究目的、意义、问卷填写方法和保密原则，将调查问卷内容制作成网页版电子问卷并生成二维码后，通过手机微信发送给各医院消化内科护士长，再由其转发给科室护士。研究对象知情同意后使用手机扫描二维码后打开电子问卷，不计名独立填写电子问卷并保存后提交，研究者从后台集中调取研究对象所填写的数据。剔除未填写问卷3份，问卷填写不完整6份，回收有效问卷136份。

1.2.3 统计学方法。

使用Excel软件整理数据、SPSS20.0软件对数据进行统计学处理，对一般数据进行频数、百分比、均数、标准差等统计描述，并对相关数据进行t检验、F检验和χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 消化内科护士护理人文关怀认知调查得分情况

消化内科护士对护理人文关怀认知得分为(12.56±2.61)分，最高分16分，最低分6分,见表1。得分优秀(≥16分)12人(8.82%)，良好(14～15分)52人(38.23%)，一般(12～13分)36人(26.47%)，差(≤11分)36人(26.47%)。护士对护理人文关怀认知调查各维度条目均分、问卷总分及正确率见表1，得分最高和前低的3个条目见表2。

表1 消化内科护士护理人文关怀认知调查得分及正确率(n=136)

表2 消化内科护士护理人文关怀认知调查得分最高和最低的3个条目(n=136)

2.2 不同特征消化内科护士护理人文关怀认知得分比较

消化内科护士护理人文关怀认知调查显示，不同性别、年龄、工作年限护士在总分方面得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同工作年限护士在人文关怀基础知识维度方面得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。具体见表3。

表3 不同特征消化内科护士护理人文关怀认知得分比较

注：*P<0.05，**P<0.01

2.3 消化内科护士护理人文关怀知识获取途径

消化内科护士护理人文关怀的知识获取途径包括5个方面：科内培训103人(75.73%)、同事交流78人(57.35%)、学校学习70人(51.47%)、文献书籍52人(38.24%)、专题讲座43人(31.62%)。

2.4 不同得分消化内科护士护理人文关怀知识获取途径比较

对护理人文关怀认知调查问卷总分排名前30和总分排名后30的护士进行知识获取途径的分析。结果见表4。

表4 不同得分消化内科护士护理人文关怀知识获取途径比较[n(%)]

注：*P<0.05,**P<0.01

3 讨论

3.1 消化内科护士护理人文关怀认知水平的现状

本调查结果显示(见表1):消化内科护士对护理人文关怀认知现状调查总问卷正确率为62.39%，总体得分差和得分一般的护士达72人(52.94%)，说明消化内科护士对护理人文关怀相关知识的总体掌握情况不太理想，这与相关的研究结果相近。分析原因有：①我国护理人文关怀实践起步晚，2001年国内护理核心期刊上初见刊登与护理人文关怀实践相关的研究论文，2007年后才出现逐年增长的趋势[8]；②我国护理人文关怀相关教育课程设置时间短且系统性不强。2008年全国23所高等护理院校护理本科仅1所大学开设了“关怀理念”课程[9]，直到2011年，原卫生部在《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》中才明确提出“在课程设置中加大心理学、人文和社会科学知识的比重，增强人文关怀意识”[10]。

问卷正确率最高的维度为人文关怀能力理论(86.40%)，由于关怀能力体现的是护士的综合能力，既与对关怀本身的认知有关，也与护士的专业知识结构、工作经历和价值观相关[11]，不是单一能力，因此正确率最高。问卷得分最高3个条目(见表2) 的均分在0.97分以上。其中：①从满分条目可知，为了帮助患者达到身心灵更高程度协调的护理目标，需要护患之间相互关怀的过程及关怀的表达，这一过程体现了护士的人文关怀素养，是高质量、人性化护理工作的内涵和行动准则，已渗透到护士的日常护理工作中，因此得满分；②得分第2条目说明绝大多数护士认可成为合格的关怀型护士的首要要求，即：帮助患者提高人际应对能力，与患者建立支持、信赖的人际关系，护患双方共同努力达到人际协调，才能使患者处于一个维护、改善与支持其健康的人文环境中，感受到护士的关怀；③护士对得分第3条目的认知来源于实际临床工作。由于心理社会应激是消化内科心身疾病患者的重要病因，护士通过对患者实施心理和社会关怀，削弱乃至消除了实际应激源对患者的影响，并预防潜在应激源，缓解应激导致的心身反应，优化了治疗护理效果，因此该条目得分高。

问卷正确率最低的维度为人文关怀基础知识，仅52.08%，由于人文关怀这一概念是抽象和复杂的，并且其基础知识几乎涵盖了与人的活动有关的一切社会和文化现象，加之来源于国外，与本土护理特征结合得不太紧密，增加了护士理解的难度，因此正确率最低。问卷得分最低的3个条目(见表2) 的均分在0.28分以下。其中：①最低分条目为0.18分，说明护士接受的护理人文关怀教育培训明显不足。Watson认为，护理程序仅能满足生理、安全等低层次需求，对爱与尊重等高层次需求及关怀因素而言，护理程序很难展示深层次的治疗性人际关系，以及在这种关系中服务对象表达出的意义，因此Watson并未建立关怀的护理程序及具体框架，关怀只有通过人际互动才能有效地实践与体现；②得分第2低条目只有0.28分，说明绝大多数护士是以自己的独立思维和天生的善良本质去尊重、理解、关心和帮助患者的，这是护理职业中面对患者时护士发自内心、本能的反应。实际上Watson强调更多的是伦理关怀，这是一种涵盖情感的专业性人文关怀，以满足患者的需求为前提，运用各种具有关心性、支持性和帮助性的专业行为或活动，使患者感受到关怀，促进患者康复；③得分第3低条目为0.36分，说明大多数护士缺乏对患者实施深层次心理关怀的专业技能，例如共情、积极倾听和有效沟通、无条件积极关注等。积极倾听是准确共情的首要条件和有效沟通的核心要素，护士通过共情与患者建立深层次、持续的情感联结，进而促使患者对护士产生积极的人际信赖，即彼此信任和接纳，这为有效心理关怀创造了条件；无条件积极关注可以使患者感到安全、被理解以及充满希望，能减少患者的防卫心理，向护士述说内心痛苦的情感和隐私的详情，进而对自己的情绪状态有更为清晰的了解，并主动采取更为理性和健康的方式解决与疾病相关的问题。

3.2 消化内科护士护理人文关怀认知水平的影响因素

3.2.1 不同特征护士护理人文关怀认知得分比较。

本调查结果显示(见表3)：不同性别、年龄、工作年限以及不同医院护士护理人文关怀认知水平比较，差异有统计学意义，分析原因，可能与下列因素有关：①男护士护理人文关怀认知得分高于女护士，与传统思维和既往文献报道不一致，分析原因，一方面可能与本次调查中男性数量过少有关；另一方面也说明，虽然男护士在心思细腻度、表达关爱情感等方面与女护士有所不同，但是由于护理人文关怀融合了自然科学和人文社会科学知识，男护士的学习兴趣度和理解能力高于女护士，加之选择了护理行业的男护士，在关心患者和承担照顾者角色方面都做好了充分的思想准备，因此对护理人文关怀的认知水平高，特别是对较难掌握的Watson十大人文关怀要素的理解程度好于女护士；②31～40岁年龄组护士的护理人文关怀认知得分高于21～30岁和40岁以上年龄组，这一年龄段的护士均已结婚成家并正在经历初为人母/父到陪伴孩子成长的人生过程，对家庭的责任、子女的关爱培养了她/他们的爱心和同理心，并转化为关怀他人的意识和意愿；并且随着年龄的逐渐增长，护士对于照顾与帮助、尊重关心与爱护、整体人的生命价值等人文关怀内涵的理解更加深刻[12]，更进一步促进了对人文关怀基础知识的准确把握，因此对于护理人文关怀的认知水平好于其他年龄段护士；③11～20年工作年限组护士的护理人文关怀认知得分高于其他工作年限组护士，这充分契合了31～40岁年龄组护士的护理人文关怀认知得分高的原因，此外，该工作年限组护士均为与患者直接接触的中年资责任护士，工作年限的增加使其具有更多的护理人文关怀实践经验，每一次护理行为，都能通过不同方式直接或间接获知患者的正性或负性评价，负性评价会激发护士主动学习人文关怀的理论知识，使人文关怀基础知识得分高，正性评价则间接促进了其对护理人文关怀知识的理解和内化，因此对于护理人文关怀各维度的认知水平好于其他工作年限组护士；④不同医院消化内科护士的护理人文关怀认知水平也存在差异，研究者所在A医院消化内科护士的护理人文关怀认知得分高于其他两个医院，可能与A医院率先于2011年开展护理人文关怀服务有关，也与A医院消化内科积极申报参加人文关怀示范专科创建活动有关，为达到成功创建的目标，护士长对护士进行了Watson关怀理论相关知识的强化培训，并带领护士按照Watson关怀理论的十大要素对患者实施人文关怀护理，理论与实践相结合，使护士对人文关怀核心概念、十大人文关怀要素的理解更透彻、更全面，A医院消化内科也于2017年9月被评为医院人文关怀示范专科，因此得分最高。此外，调查结果也显示不同学历、职称护士护理人文关怀认知水平比较，差异没有统计学意义，分析原因，可能与学历教育中护理人文关怀相关知识所占的比重较低有关以及职称评价体系中很少涉及对护士护理人文关怀相关能力的评价等。

3.2.2 不同知识获取途径护士护理人文关怀认知得分比较。

不同知识获取途径对护士护理人文关怀认知得分具有不同程度的影响。本调查结果显示：对消化内科护士护理人文关怀知识获取途径进行排序，依次为科内培训、同事交流、学校学习、文献书籍和专题讲座，同时在观察总分前30名和后30名护士知识获取途径的比较中(见表4)，发现科内培训、同事交流、文献书籍、专题讲座途径比较，差异具有统计学意义。这说明消化内科护士获取护理人文关怀知识的最主要途径为科内培训，并且科内培训能有效提高护士的护理人文关怀认知水平，因此病区护士长可以进一步增加或者强化科内培训中护理人文关怀方面的内容，或创新科内培训形式，采取医疗剧[13]、工作坊、人文关怀护理查房等不同形式，以充分调动全体护士的学习兴趣和积极性。得分前30名护士通过同事交流、文献书籍获取护理人文关怀知识的人数多于后30名护士，提示病区护士长还应提高护士们的主动学习意愿和自主学习能力，帮助她/他们通过科内培训之外的途径学习知识，例如请患者对护理人文关怀满意度高的护士在科室例会上向全科护士分享自己的人文关怀护理经验，或购买护理人文关怀方面的书籍放在科室的图书角供护士们阅读学习，也可下载护理人文关怀的最新论文或经典论文，打印后装订成册，放在护士站方便护士们查阅。专题讲座途径的排序在最后1位，因此，护理管理者应增加护理人文关怀专题讲座的数量，无论是医院层面或医院外层面如护理学会等，可邀请国内、国外护理人文关怀方面的专家学者培训授课，使更多的护士有机会学习到最先进的护理人文关怀知识，充分发挥专题讲座在提高护士护理人文关怀认知水平中的作用。

4 思考和展望

关怀是患者的基本需求，也是临床护理技能的必备要素之一。消化内科住院患者由于病种的特殊性，需要护士更多的人文关怀与照顾：①消化系统恶性肿瘤患者多，2017年全国肿瘤登记中心数据显示，我国发病率前10位的癌症中包括胃癌、结直肠癌、肝癌、食管癌、胰腺癌共5种消化系统癌症[14]；②消化心身疾病如功能性胃肠病的总发病率高达43%～46%，主要有非糜烂性反流病、功能性消化不良、肠易激综合征及功能性便秘等[15]；③其他消化心身器质性疾病如消化性溃疡、慢性胃炎、胃食管反流病临床常见，特别是炎症性肠病的发病率居亚洲之首[16]；④消化内科住院患者中有50%以上的患者需行消化内镜微创治疗术。研究指出，护理人文关怀能提高恶性肿瘤患者的生活质量[17]、减轻心身疾病患者的心理应激反应[18]、缓解慢性疾病患者的焦虑、抑郁等负性情绪[19]、促进术后患者的快速康复[20]。然而护士只有在掌握护理人文关怀相关知识的基础上，才能将知识内化发展为个体素养，才能自觉给予患者情感、精神和行为付出，才能达到上述护理人文关怀实践目标。因此，加强消化内科护士的护理人文关怀知识教育，为护士提供良好的学习与临床实践环境，在教育与环境的相互作用下，提高他们的人文关怀素质，以点带面、示范普及，对提高临床护理服务质量可能收到事半功倍的效果。具体可从以下几点考虑：①在消化内科护理分层培训计划中，专门增设护理人文关怀的理论及实践知识，列为分层培训授课内容，根据护士的不同层级制定不同的授课计划，分N0、N1、N2、N3共4个层级。授课内容的设计以护理人文关怀知识体系的逻辑顺序为主线，针对不同层级护士的不同能力呈递进式发展，使护士们系统学习护理人文关怀的概述、理论与实践基础、实施要素、关怀护理流程以及关怀护理实践与体验等知识，螺旋式提升其认知水平；②护理管理者可将护士的护理人文关怀工作能力纳入护士能级进阶考核制度中，明确规定每个层级的准入要求和岗位职责，护士在上一层级的护理人文关怀培训及考核结果、护理人文关怀职责的履职情况、所管患者对护理人文关怀的满意度、护理人文关怀质控得分均可作为进阶依据。由于护士的职业生涯发展与护理人文关怀的学习成效密不可分，从而激发护士的学习热情，变被动学习为主动学习；③在护理部科研小组的指导下，以专科为单位组建循证实践小组，小组成员涵盖不同性别、年龄和工作年限护理骨干，开展基于循证的护理人文关怀实践。可以选择专科疾病中对护理人文关怀需求最高的病种如消化系统癌症或炎症性肠病等，提出并确定循证护理问题，通过文献检索获取满足患者护理人文关怀需求的最新最佳证据，对证据进行评价、筛选，结合工作实际和患者的意愿，最终形成循证实践方案并应用于临床。护士们在遵循护理人文关怀循证实践的每一步骤时，均可学习、领会和掌握国内外最新的护理人文关怀相关知识及信息，特别是通过确定临床问题、收集最佳证据、评价实践变革结果等步骤，可使护士们从理论和实践两方面加深对护理人文关怀知识的理解，最终达到提高专科护理人文关怀质量的目的。