论基于叙事能力的医学生人文素养培养——以耶鲁大学医学院为例*

韩 叶，叶 玲

(海军军医大学国际军事医学交流中心，上海 200433，calliehanye@163.com)

随着现代科技的发展，生与死、生育控制、器官移植、人体实验、克隆技术等医学伦理问题使医患之间、医生与社会之间的关系呈现出多样性。同时，医疗行业的机器化、电子化、远程化、数字化在提升医生工作效率和优化医疗资源配置的同时也使医生的职业特点慢慢发生改变。技术主体论认为，技术主义的盛行拉大了医者和患者之间的距离，使医生忽视对人类苦难的敏感、敬畏、同情和悲悯[1]。医学文化研究者David Morris认为，“现代医学视角是生命医学，人类是自己的基因、器官和医学实验数据，而后现代视角是生命文化：人类是由故事构建起来的，文化、遗传、人际、心理和情绪的生命叙事，阅读、聆听和书写疾病故事是医生的工作”[2]。医者保持对生命的敬畏是医学人文的核心精神，叙事医学的兴起有助于现代医学的生命文化，反映医学人文的核心精神。

1 叙事医学与叙事能力

叙事医学研究结合叙事研究和医学的学科，在美国医学教育领域已经存在三四十年，其理论化是由哥伦比亚大学Rita Charon教授在《叙事医学：形式、功能和伦理》一文中形成。叙事医学的主要研究方法有：文本细读、反思写作、批判性思维等[3]。通过自传、现象学、心理分析、创伤研究、美学等训练出发，来达到学生的观察、诉说和倾听疾病的叙事能力。叙事医学的发展不只是对医学生的培训，而且是和偱证医学的结合[4]。近几年来，叙事医学实践在美国已经发展到了创伤治疗、退伍军人工作、囚犯工作、临终关怀、姑息治疗、长期老人院照护、精神疾病患者的照护等[5]。我国学者也对叙事能力的培养、意义和在我国发展的方向进行了探讨[5-6]。然而，国外大学如何对医学生进行叙事能力培养的案例国内还鲜有论述，耶鲁大学作为世界人文教育的代表，其对于医学生的人文教育值得发掘。

2 课程设置

美国医学院校从20世纪60年代开始将伦理与文学纳入医学生课程之中，最近十年，社会学、音乐和艺术课程也被包括在其中。根据美国医学院协会相关报道，到2011年，美国133所认证的学校中有69所要求医学生必须修医学人文课程[7]。

耶鲁大学是一所美国私立研究型大学，以人文科学研究闻名世界。作为世界顶级的耶鲁医学院成立于1810年，早在20世纪20年代，医学院长Milton C. Winternitz创始了耶鲁医学院教育系统，他便意识到医学生的学习过程可以“服务于科学和人性”，这给医学生带来独特性。一次成功的医护、诊断、预后诊断和治疗建立在对患者自身、遗传、环境以及对周遭事物的反应之上[8]。

耶鲁大学医学院的医学与人文中心工作的宗旨是：宣传活动；培养人才和定制计划；通过提高耶鲁和当地丰富的资源和活动的可见度，促进跨学科交流和社区意识。耶鲁大学医学院医学与艺术中心公布的医学人文课程如表1所示[9]。

表1 耶鲁大学医学院医学人文课程

3 实施方法

3.1 观察能力

一年级的课程中很大比重是通过研究绘画和雕塑，提高医学生的观察能力。耶鲁大学要求每位医学生都要在博物馆仔细观察绘画，目的是培养观察技能和同情心。“观察技能工作坊”始于1998年，由Irwin Braverman教授所创立, 并和耶鲁大学美术馆合作。观察对象主要是艺术中心19世纪维多利亚时期的画作，因为这个时候的很多作品都在讲述真实的历史事件，目的是培养学生观察细节的能力。这一项目也被美国其他大学包括哈佛大学、布朗大学和波士顿大学所效仿。

工作坊，每位学生对分配的绘画观察15分钟，获取更多的细节，然后小组讨论每个绘画中发生的故事。绘画讨论之后的小组活动围绕患者展开，教师分发真实患者的照片。学生们指出图片中特别之处。可视艺术用来培养识别患者的临床体征和症状，学生面对图片就像面对一个带有不可描述症状的患者，因为两者都时常带有一些模糊和矛盾的信息，具有复杂性。

3.2 反思能力

耶鲁大学医学院对于学生反思能力的培养主要通过反思写作课程来开展。反思写作课程贯穿于耶鲁大学医学院四年的医学人文教育中，从反思写作导论到关于生命终期的反思写作，再到学生主办的反思写作会议，最后是四年级的开放麦，循序渐进地培养学生掌握这一能力。

反思写作，作为一项分析性的世界活动，是培养医学生叙事能力的重要步骤。医学生以他们与患者或者与患者家属的经历写一篇反思性的、自我分析的文章。反思性写作可以采取反思性陈述、散文、教学档案、日志、日记甚至绘画的形式。反思写作内容分为重要事件和积极事件[10]。重要事件指描述医患互动中闪现出的积极的或者消极的事件。积极事件反映学习者态度对事情的转变带来的积极影响，指面临困难后成功克服的事件。反思使“智力和情感活动的个人发掘他们的经历来获得新的理解和欣赏”[11]，使学习者深入理解其行为、过程、经历以及以上对他人的影响。反思性写作使医学生学习使用语言来见证、书写和描述患者的体验，是普通病历之外的平行病历或者影子病历[12]。

4 对我国医学教育的启示

4.1 培养观察技能

在耶鲁医学人文教育中，强调观察即专业技能。观察侧重现象学和美学对艺术文本的观察能力，来培养未来临床工作者的叙事能力和移情能力。艺术作品的主观性赋予学生更多的解释和预测的可能性，通过理解和重构艺术作品所要传达的内容，来培养学生未来在临床实践中所需具备的观察技能。现代医学教育不应只注重对学生的知识考察和医学能力，也应培养出在不同情境中学生作决定、处理问题的能力。观察技能是医生基于洞察力和重要决定之间的隐喻和象征过程，识别临床中重要因素的判断过程，也是认识自己与他人的情感反应，有助于患者问题诊断和治疗的过程[13]。因此，观察技能的培养有助于医生更好地了解病情、体会患者的焦虑和对疾病的恐惧，从而有助于软化医者的技术主义立场，利于医患沟通，使单向地传达病情和“遵医嘱”变成医患双向的交流。

4.2 注重反思能力

医学生的叙事能力注重训练医学生的反思能力，培养医学生成为医生所必备的人文素养。在叙事医学中，教师对指导医学生阅读虚构和非虚构的疾病叙事作品，训练医学生反思写作能力。叙事能力的培养基于文学理论、文学方法，鼓励和指导学生在叙事过程中使用非医学术语，或者是故事，来书写患者的疾病和进行医学实践。反思写作的教育意义不在于呈现故事，反思过程需要医学生分析、描述、组织想法和语言，是一个不断尝试、修改的过程，也是培养医学生批判性思维的过程。在反思过程中，通过描写反思写作中的人物、事件、态度、心理等来反思医学教育，师生共同思考和讨论现代医学教育理念和医学的核心价值观。

在反馈和讨论中，作者、听者和读者的反思能力也得到了培养和锻炼，也有助于反思者的学术发展。据统计，通过对美国医学生住院实习内科负责人的调查发现，约三分之一的内科实习项目要求撰写反思写作作业[14]。有包括《英国医学杂志》(BritishMedicalJournal)，《美国医学会期刊》(JournaloftheAmericanMedicalAssociation)和《加拿大医学会期刊》(CanadianMedicalAssociationJournal)在内的14家国际知名期刊[15]，定期发表由医生基于临床和教育经历所撰写的反思性论文。反思文章的布局、组织和结构，甚至语法要精敲细琢，因此医学本科时期的反思写作课程为之后学习者书写反思论文铺垫了必备的写作技巧，形成了语言风格和提供了话题切入的视角。

4.3 完善课程设置和评价机制

我国和美国的医学教育有明显不同：我国医学教育实行三段式教学模式，通过公共基础教育、基础医学教育和临床医学教育三个阶段来培养医学生；美国医学教育在大学本科毕业之后进行，报考医学院的考生需要完成四年本科学习，之后需要修医学预科教育课程，而且要通过医学院入学考试(MCAT)，然后才有资格成为医学生[16]。因此，耶鲁医学生中很多是有其他专业学习经历的，如经济学、文学等。我国医学教育主要以技术教育为主，以培养技能为目的，医学教育倾向于功利化。美国耶鲁、哈佛等著名大学的医学院都设置了以培养学生观察能力和叙事能力为主要目的的多种艺术、美学、音乐等课程。目前我国《执业医师法》只规定“医学伦理学”这门课程为必考课程，课程设置方面对基于叙事能力的医学生人文素养强调不够。因此，为了增强医学生叙事能力，还要从以下三个方面亟待完善：①合理增设更多人文科目，如医学史、医学哲学、医学社会、医患心理学和历史学等医学人文类课程；②人文知识不会自动生成人文素养，完善对于人文教育中的评价机制，强调过程性评价而非终结性评价；③设置更合理的评价量表来测评医学生的人文素养，能够依据可观测的变量来判断个体在不同场景下的态度和行为反应，来确认被测试者是否以患者为中心，注重患者的态度和疾病背后的故事；④加强师资队伍建设，形成以医学和人文为专业的叙事医学师资队伍，同时，叙事医学的开展离不开有技能的专业人士跨学科的合作，亟须形成跨学科、跨社区、跨机构的学习社区。

5 结语

基于叙事能力对医学生的人文素养培养是医学工具性和内在价值的结合体，遵循全人教育的教育理念试图逃离技术和机器盛行中医学生所面临的困境。耶鲁大学医学院的人文教育为我国医学生基于叙事医学的人文教育提供了一个新视角，提供了开展叙事医学的措施，有着深刻意义。基于艺术作品的观察和旨在提高医学生叙事能力的反思写作课程帮助学习者塑造职业的自我反思，理解和培养批判性思维能力，促进医患的双向交流。然而，在社会经济、医学高速发展和高等医学改革的背景下，如何分析本校学生的需求，合理规划课程安排，师资准备，合理投入课程的硬软件资源以及客观测量叙事医学的学习成果还面临诸多难题。因此，我们需要结合现实社会找到有利于叙事医学教育的出路，来解决现代医学遭遇的种种困惑和难题。