分层学生标准化患者在医学生沟通技能培训中的应用

门月华，李薇薇，王艺萌，姜 薇，张春雷，谢志强，李 健

(1北京大学第三医院皮肤科，北京 100191，menyuehua@126.com；2 解放军总医院医务部，北京 100863)

医患沟通是医疗服务过程中的重要环节，贯穿于医患互动全过程，直接影响诊疗效果和医患关系。研究表明，充分有效的沟通至少可以避免30%以上的医疗纠纷[1-2]。良好的沟通技作为全球医学教育最基本要求(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER)[3- 4]，越来越成为医务工作者必备的基本素质，受到国际医学教育界的广泛重视。因此，医学生沟通技能的培养已成为新时代医学教育中亟待解决的现实问题。

标准化患者(Standardized Patients，SP)经过培训后能够准确模拟某种特定疾病特征的正常人或患者。学生标准化患者(Student Standardized Patients，SSP)即由学生来担当SP的角色，具有培训时间短、成本低、方便组织管理等优势，近年来被国内外广泛应用于医学教育和评价中[5-7]。本研究拟从八年制临床医学专业中遴选高中低年级合格学生，作为具有不同医学背景的SSP，从而丰富医患沟通技能培训的内容和背景。

1 内容与方法

1.1 成立教学小组

教学小组由6名老师组成，其中含临床医学授课教师4名、医学教育专家1名、医德医风办公室长期从事医疗纠纷调解的老师1名，设组长1名。

1.2 成立SSP小组

面向八年制临床医学专业分别处于大学通识教育阶段(A阶段)、基础医学学习阶段(B阶段)、临床见习实习阶段(C阶段)的医学生招募SSP。由2名临床专业医师和外聘2名人文类专业教师进行面试，主要对学生的表达能力、模仿能力进行考察。最终确定12名SSP入组，其中A阶段、B阶段、C阶段学生各4名，分别编为A组、B组、C组。

1.3 脚本撰写与审核

由教学小组拟定医患沟通脚本模板。教学小组和SSP小组每名成员于1周内依据模板提供8～10分钟脚本3个，共54个。内容涵盖病情告知、有创操作或手术前谈话及签署知情同意书、并发症或纠纷的处理、日常投诉(含医疗质量、后勤管理、服务态度、医疗价格等)、出院宣教等5个方面，不拘泥于学科。所有脚本编写完毕后，编写小组集体商议修改后，送院内外专家及医疗管理人员函审征求意见，并根据意见进一步完善。每个沟通情境脚本中，患者基本信息、性格特征、沟通要点等情形统一设定。脚本编写完毕后，随机分成两组，一组为培训脚本，另外一组为考核脚本。

1.4 SSP培训

开课前组织集体培训，在熟悉脚本的基础上，每2名SSP一组，进行情景模拟，6名老师进行修正，以达到标准化。

1.5 培训的组织

在进入临床实习第一年的医学生中依据学号随机抽取学生36名，随机分为试验组(n=18)和对照组(n=18)。

1.5.1 试验组培训。

接受2个阶段的分层SSP沟通技能培训。每阶段安排3次教学，间隔3～4天进行，每次时间约90分钟，总时长270分钟，在2周内完成。第一次教学安排具体如下：①18名医学生随机分为3个小组(A1，B1，C1)，每组6人；②A1、B1、C1小组分别安排一名A、B、C组SSP，3名老师分别参加到3个小组的教学活动中进行督导；③提前为各小组确定8个培训脚本，参训学生通过抽签决定练习内容；④一名学生在与SSP沟通过程中，其他同学观摩；⑤全部学生练习结束后，用2分钟时间进行组内自评，最后由教师进行总结。第二次教学中，A1小组安排一名B组SSP，B1小组排一名C组SSP，C1小组安排一名A组SSP，其他教学过程不变。同理组织第三次教学，确保18名参训医学生在一个阶段培训后同时经历A、B、C三组SSP教学。

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1.5.2 对照组培训。

对照组18人随机分为3个小组(A2，B2，C2)，每组6人。培训组织同试验组，不同的是A2(B2、C2)小组三次教学均固定由A(B、C)组SSP配合完成，不再进行SSP组间轮换。

1.6 培训考核

1.6.1 专家考核。

随机抽取8个考核脚本建立脚本库，组织SSP提前熟悉。培训结束一周内，组织所有试验组和对照组进行考核。每名医学生随机抽取1个脚本，由SSP配合完成考核，考核全程进行摄像。聘请5名院内专家(临床专业专家4名、医务处人员1名)组成考核小组。专家发放考核量表，要求在每名医学生考核结束后填写完毕。量表仅对医学生沟通能力及效果进行考评，对专业知识的正确性不做评价，内容包括：仪态仪表(15分)、语言表达(15分)、肢体语言(15分)、副语言信息(15分)、沟通效果评价(40分)。

1.6.2 SSP印象评分。

要求SSP在每名考生结束后迅即给予印象评分，分值范围0～100。

1.6.3 问卷调查。

通过问卷调查的方式，对试验组36名学生进行教学满意度调查，内容包括教学效果、教学的学时比例、改进意见建议。

1.6.4 统计方法。

1.7 考核反馈

考核完成后，教学小组为每一名考生撰写评语和指导意见，并与剪辑好的该生考核视频一并反馈学生。

2 结果

2.1 基本资料

本次调查的36名医学生平均年龄为(21.62±0.79)岁，其中男生有28人(77.8%)，女生有8人(22.2%)。

表1 专家考核结果

注:*与对照组比较，P<0.01

2.2 专家考核

试验组和对照组专家评分在仪态仪表、肢体语言方面无显著统计学差异。在语言表达(t=2.77，P<0.01)、副语言信息(t=2.61，P<0.01)、沟通效果评价(t=2.11，P<0.05)和总评(t=3.34，P<0.01)方面，试验组优于对照组。

2.3 SSP印象评分

试验组和对照组SSP印象评分分别为(92.7±12.1)(82.1±9.9)，试验组优于对照组(t=2.87，P<0.01)。

2.4 问卷调查结果

结果显示，SSP教学效果评价中2人(5.5%)认为SSP对自己的沟通能力提高没有帮助，4人(11.1%)认为效果一般，21人(58.3%)认为SSP对沟通能力的提高帮助较大。25人(69.4%)支持SSP培训占50%以上的教学比例。31人(86.1%)认为分层SSP培训对提高沟通技能更为有效。

3 讨论

我国医学高等教育越来越重视人文素质、沟通技能等综合能力的培养，以适应人民群众日益增长的健康意识和维权意识[8]。《中国本科医学教育标准—临床医学专业(2016年)》明确将“具有良好的交流沟通能力，能够与患者、家属、医生和其他卫生专业人员等进行有效的交流”作为医学生培养的重要目标，充分体现了医学教育的国际趋势、社会期待和特点规律。

沟通能力生成与教育培养密不可分，自2004年南京医科大学开设医患沟通学课程以来，国内医学院校越来越重视医学生沟通技能培训，但多数停留在课堂学习阶段，缺乏实践这一重要环节[9]。为解决此问题，近年来国内外普遍将SP用于沟通培训，很好地避免了真实患者的种种不便，增强了学生倾听患者、体察患者、抚慰患者等沟通交流能力[10]。SP同时还兼有评估者和教学指导者的功能。根据来源不同，SP分为职业SP(即从社会招募从事非医技工作的正常人或病人)和简易SP(即从医学生或教师中招募)。由于职业SP来源不稳定、培训成本高、管理难度大，国内外医学院校一般都倾向于使用简易SP[11]。

完整的沟通过程是由不同的要素构成，对此学术界有不同意见，提出“三要素”论、“五要素”论抑或“七要素”论。但无论何种理论，对于沟通客体的地位均给予高度关注。特别是医患沟通一般存在信息不对称，沟通主体(即医生)根据客体(即患者)需求和利益期望组织沟通信息、应用沟通技巧、调整沟通方式，才能获得最佳沟通效果。现实生活中，患者既可能对医学一无所知，也可能通过互联网或其他途径对医学略有所知或错误认知，还可能对医疗较为熟悉，存在多种复杂情形。而既往研究往往对SSP的来源有明确要求，即指定其为医学背景(从医学生)或非医学背景(从非医学专业学生)，不能很好地兼顾人群中对医学熟悉程度的诸多层次。

本研究注意到，患者对医学知识的掌握程度是影响医患沟通效果的重要因素，并分层构建不同程度医学背景的SSP培训体系，较为全面地模拟了现实患者人群。从专家考核、SSP评估和问卷调查来看，该方法较传统方式更有利于提升学生沟通能力，特别是在语言表达和副语言信息应用等方面取得较好培训效果，受到大多数学生欢迎。同时，教学小组及时将考核结果、过程视频剪辑后反馈给学生本人的做法，既保护了学生隐私，也有益于实现闭环教学。

受限于客观条件，本研究尚存在一些不足：①SSP的培训难以实现标准化，应用SSP考核的客观性和准确性还有待提高；②沟通能力与个人生活经历、性格特质等有关，难以确保入组学生受试前处于同一基线，可能导致结果存在一定偏差；③学生临场发挥也很大程度影响着评价结果，随机性不可控性因素较多。将在以下几个方面进行改进：①加大对SSP 的培训和演练力度，明确的目标和要求，建立完善的培训标准体系，进一步提高SSP的专业化、规范化水平；②在前期实践基础上，结合国内外成果经验，修订并完善SSP应用于考核的具体方案，确保考核准确、客观、公平、真实；③科学设置培训课程，丰富脚本类型内容，努力推进教学培训效果向学生内在素质转化，切实提升受训人员沟通意识、沟通技能和沟通水平。