基于福利三角理论的基层医疗机构养老义务研究

汤优佳

(吉林大学法学院，吉林长春 1300121)

我国人口老龄化的加剧，使得如何保障老年人的健康权益日趋成为养老问题中的一个重要课题。基层医疗机构作为医疗服务的首诊机构，其承担的养老过程中对老年人的健康促进和健康保障义务值得探讨。

一、义务的证成

（一）“医养结合”话语下的法权需求

首先，基层医疗机构提供医疗资源支持养老是保障老年人健康权的需求。我国的宪法赋予了每个公民生存权，其中最重要的就是健康权。我国自1999年开始步入老龄化社会。民政部《2015年社会服务发展统计公报》显示,截止到2015年底，中国60岁以上的老人达到了2.22亿,占总人口的16.1%,并呈高龄老化发展趋势。中国老龄科学研究中心在2010年作了“中国城乡老年人口状况追踪调查”和“全国城乡失能老年人状况调查”两项调查，调查显示，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3 300万，占总体老年人口的19.0%。国家老龄办发布的2016年《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，在老年人健康状况不断改善的同时，仍然有18.3%的老年人为失能、半失能状态，总数达4 063万人。安徽医科大学的一项调研显示，患有慢性病的老人数量占总人数的68.1%，老年人的健康问题突出表现在三个方面：一是躯体问题，比如慢病、视听等感官障碍等；二是认知问题，比如情绪问题和老年痴呆等；三是社会问题，比如孤独、依赖、虐待、自闭、药物滥用等。不管是生理还是心理方面的健康问题，当今中国社会老龄人口的健康状况都不容乐观。以一项对上海市嘉定区3家养老机构的调研为例，养老机构中的住养老人对所调查医疗服务项目的总体需求程度为73.23% - 96. 80%，其中总体需求程度最高的是健康体检（96.80%），其次是健康促进管理（94.98%），最低的是慢病管理（73.23%）[1]。而这些需求与基层医疗机构的功能基本相契合。

其次，基层医疗机构提供医疗资源支持养老是保障老年人医疗社会权的需求。据马歇尔的公民身份理论，作为一种社会权利，医疗社会权利是公民身份所固有的，是现代社会每一个公民的基本权利[2]。而老年人因上述健康问题掣肘，在养老过程中对医疗服务有较大权利需求。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》阐明了“医养结合”的理念，明确提出“加快发展健康养老服务”，并要求“推进医疗机构与养老机构等加强合作。在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑。建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，鼓励开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道，协同做好老年人慢性病管理和康复护理。增强医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的能力……发展社区健康养老服务。提高社区为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务的能力，鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭。鼓励发展日间照料、全托、半托等多种形式的服务，逐步丰富和完善服务内容，做好上门巡诊等健康延伸服务”。

可见，在人口老龄化背景下，在“医养结合”的社会需求下，基层医疗机构的主体性义务越发凸显。在法律框架下将基层医疗机构对老年人健康权益保护的义务予以明确，是老年人健康权保障的现实需求。

（二）“福利三角”理论下的条件预设

自中共中央、国务院2000年8月19日发布《关于加强老龄工作的决定》以来，我国在养老制度层面上逐渐形成了坚持家庭养老与社会养老相结合，力求建立家庭养老为基础、社区服务为依托、社会专业机构养老为补充的养老机制。对为老年人提供“医养结合”的医疗卫生服务方案的探索，“福利三角”理论可以提供一定程度的理论支持。

福利三角理论是伊瓦斯在 1988年提出的，强调公民所享受的社会福利是多种制度提供的总和，而社会福利主要来源于三个部门：家庭、市场和国家[3]。伊瓦斯借鉴多元福利组合理论，认为家庭、市场和国家共同组成福利整体，是为“福利三角”[4]。在福利三角理论中，个人嵌入的社会制度结构是非常复杂和多路径的，社会成员的总福利主要来自家庭、市场和国家[5]。家庭、市场和国家之间提供的福利互为替代与补充，任一部门福利额度的变化都会对其他两个部门带来显著的影响，三者之间在不同的社会经济条件下具有相互竞争、相互补充、相互替代的关系[6]。

老年人生理或心理上的健康问题，多数需要的是专业的卫生服务，如疾病的诊断治疗、心理咨询疏导等。卫生部和国家中医药管理局在2006年发布的《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》规定，在城市范围内的社区卫生服务机构（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站）“以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务”。但在农村，由于地理位置和交通条件的限制，老年人更倾向于就近就医。可见，在现有的养老模式下，老年人日常的健康促进以及慢性病、常见病的医疗卫生服务保障都更多依赖于基层医疗机构对保障老年人健康权这一义务的履行。

（三）制度建设推促下的规范要求

《中华人民共和国老年人权益保障法》明确提出了老年人应“老有所养”“老有所医”，并具体做出了“医疗机构应当为老年人就医提供方便，对老年人就医予以优先。有条件的地方，可以为老年人设立家庭病床，开展巡回医疗、护理、康复、免费体检等服务”“开展各种形式的健康教育，普及老年保健知识，增强老年人自我保健意识”“建立适应老年人需要的生活服务、文化体育活动、日间照料、疾病护理与康复等服务设施和网点”等规定。2000年国务院发布的《关于加强老龄工作的决定》要求“确保老年人生活、医疗等方面的基本需求”，并规定“各级医疗卫生机构要大力开展多种形式的老年医疗保健服务，逐步建立起完善的社区卫生服务机构，健全老年医疗保健服务网络，提高服务质量。增加社区老年医疗保健设施，发展家庭病床，采取定点、巡回、上门服务等多种形式，为老年人提供预防、医疗、保健、护理、康复和心理咨询等服务。积极开展各种形式的健康教育，普及老年保健和卫生科学知识，增强老年人自我预防和保健技能”。全国老龄委办公室、民政部、劳动保障部和卫生部等十部委联合下发的《关于加快发展养老服务业的意见》《民政部关于推进居家养老服务工作的意见》以及《关于全面推进居家养老服务工作的意见》都从养老服务机构设置和服务业务开展等角度强调了维护老人在养老过程中健康权的重要性。2011年发布的《中国老龄事业发展“十二五”规划》和《社会养老服务体系建设“十二五”规划》也特别强调了具有养老义务的机构应在老人护理、康复、保健、医疗等方面提供服务。这些法律和政策规定都在一定程度上力图保障老年人在养老过程中的健康权和医疗社会权。

然而，依据福利三角理论，结合当前医养结合的社会现实需求，医疗服务机构在我国家庭养老、社区养老和社会专业机构养老过程中的义务还缺乏具体、细化、明确的规定，相应的配套机制也处于缺位状态。

二、义务的构造

（一）基于供求失衡的困境博弈

从福利三角理论的分析框架看，当前制约我国老年人健康权和医疗社会权保障水平的主要因素是，政府、社区以及单独作为主体提供老年人医疗服务的养老机构都存在资源性约束。如前所述，我国老年人口数量增多，带病生存时间长，对专业化医疗卫生服务有很大需求。按照目前的法律规定，老年福利院、老年护理院、老年公寓、托老所等都应承担老年医疗的系列化功能，社区卫生服务机构也应健全老年医疗保健服务网络，在家庭养老和社区服务过程中提供健康服务，但现状不容乐观。“在养老机构中，配备有医疗室的机构不足六成，其中政府办机构为52.1%，民办机构为56.0%，农村五保供养机构仅占41.7%；配备康复理疗室的机构不足两成，其中民办机构高于政府办机构。占比重22.3%的养老机构既没有单独的医疗室，也没有专业医护人员；农村情况最为严重，西部农村的养老机构超过60%缺少专业医护人员。在医生的配备上，有超过五成的养老机构是空白……经过护理及相关专业系统训练的护理员不超过30%，取得养老护理员资格证书的护理员不足三分之一。”[7]而社区卫生服务机构由于受到工作人员数量有限、日常工作内容繁杂等原因的掣肘，往往无法实现对社区内每位需要健康维护的老年人进行设想的入户访诊和护理，定点、巡回等健康服务方式也同样有覆盖片面、服务受限的缺点。老年人选择到二级以上的医院就医，使二级以上医院的老年病人急诊量、住院日和长期照料床位增加，加重了这些医院的护理任务。由专业护理力量不足引发的老年人住院期间生理护理、心理疏导的缺失，可能导致老年住院病人出院时出现日常生活能力下降或药物副作用。可见，虽然法律法规规定了各级各类医疗机构以及其他卫生机构、养老机构在老年人养老过程中的健康权保障义务，但卫生资源的有限性与老年人健康服务需求旺盛之间的供求失衡，导致老年人健康权益的保障出现了瓶颈。

（二）基于功能差别的义务类析

老年人由于健康问题的严重程度不同，需要的卫生服务也会有所差别。如果遇到大病和疑难病症，在诊疗阶段需要做的检查必不可少，就需要到疾病检验设备较完善的综合性医院或专科医院进行就诊。如果确诊后仅需无械化治疗康复或单一注射治疗、简单康复，就可以在社区卫生机构或专业养老机构进行，并酌情定期到诊断医院复诊；如果需要慢病治疗、疾病预防、疾病咨询等，也可以在社区卫生机构或专业养老机构进行。

为了尽量避免综合性医疗机构和专业医疗机构的拥堵和疏失，对老年人日常的健康护理和疾病预防就显得尤为重要。专业养老机构由于受经费和人员等方面的限制，再加上养老机构之间地理距离相对较远，不方便进行卫生资源共享，暂时无法在短时间内全部满足老人在养老过程中的健康权益，开展健康教育、预防、保健、康复等全方位的健康服务，就近就便地借助社区卫生服务机构等专业力量亦为权宜之举。此外，在中国传统文化的影响下，选择居家养老方式的老年人仍占大多数，所以在日常护理和保健过程中，社区卫生服务机构需要发挥不可替代的作用。可见，社区卫生服务机构不论在健康宣教、预防及护理方面还是疾病的简单治疗和康复方面，都可以起到独当一面或弥补其他卫生机构以及专业养老机构不足的作用，从而缓解前文所述的供求失衡问题。尽管如此，社区卫生服务机构自身也存在人员、设备等不足的问题。在保障老年人健康权益、整合卫生服务资源的过程中，社区卫生服务机构承担的具体义务需要进行深度考究，我们将其细分为支持和辅助两类义务。

1.支持义务

所谓支持义务，即以社区卫生服务机构自身的卫生服务行为支持保障老年人健康权益的义务，如基本医疗服务义务和公共卫生服务义务。这类义务是由保障老年人健康法权的要求和社区卫生服务机构自身的定位决定的。据《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》，社区卫生服务机构的定位是提供社区基本医疗服务和公共卫生服务的公益性卫生机构。其中，基本医疗服务包括“一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗”“社区现场应急救护”“家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务”“转诊服务”“康复医疗服务”以及“政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务”；涉及老年人的公共卫生服务包括“卫生信息管理”“健康教育”“传染病、地方病、寄生虫病预防控制”“慢性病预防控制”“精神卫生服务”“老年保健”“残疾康复指导和康复训练”“协助处置辖区内的突发公共卫生事件”以及“政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务”。可见，社区卫生服务机构有对老年人提供基本医疗服务和公共卫生服务的义务。

前文所述的老年人卫生服务资源供求失衡问题，归根结底是由于老年人健康问题频发而卫生资源有限造成的。如果能在居民步入老年之前对其进行积极的健康维护，步入老年之后对其加强日常护理，就可以减少老年人的健康问题，从而抑制其服务需求。当前，社区卫生服务机构医疗资源有限的问题已经凸显，社区卫生服务机构对解决辖区内众多存有健康问题老人的护理、紧急救护和精神卫生服务无法做到细致入微。应对医疗资源进行合理调配，使社区卫生服务机构能够充分发挥自身的特点和优势为老年人提供充足的服务。由于社区卫生服务机构之间地理位置相距不远，社区卫生服务机构可以实现机构之间的卫生服务资源共享，而且还可以完善基本医疗服务网络建设，实现与其他医疗机构，特别是大医院，进行双向转诊。这一点是社会养老机构难以企及的。这样就可以缓解社区卫生服务资源配置不足的问题。

2.辅助义务

所谓辅助义务，即社区卫生服务机构辅助其他卫生机构或专业养老机构保障老年人健康权益的义务，如双向转诊义务。这类义务是由保障老年人健康法权的要求和社区卫生服务机构自身的特点决定的。社区卫生服务机构落脚基层，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为向导，提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务[8]。可见，社区卫生服务机构为老年人提供的健康服务具有长期性、公益性和针对性的特点。其服务范围、服务人群相对固定的特点，使其能较为全面、细致地了解与掌握辖区内老年人的健康状况和健康保障诉求，而综合性医院和专科医院在这方面就明显存在不足。社区范围内的诊所虽也落脚基层，但大都是个体经营，权能归属及其法定义务决定其无法很好地承担公益性的卫生服务任务。针对各级各类医疗机构，预防、保健等其他卫生机构以及专业养老机构卫生资源不足的现状，社区卫生服务机构如能发挥其服务针对性和精准性的特点，对其他机构予以辅助，也可缓解老年人健康服务供求失衡问题。

当前，其他各类卫生机构以及专业养老机构养老卫生资源不足，主要体现在信息资源、人力资源和场地设施硬件资源等方面。针对信息资源不足的问题，社区卫生服务机构可尽可能完善辖区内老年人的健康信息，使其他各类医疗、保健、预防机构在对老年人进行健康服务时有据可依。针对人力资源不足的问题，社区卫生服务机构可组织对护工和志愿者进行培训。尽管培训义务，政府卫生行政主管部门和一些社会卫生组织都可履行，但由社区卫生服务机构进行培训会更有针对性和实践性，有利于实现跟踪服务和长期服务。针对场地设施硬件资源不足的问题，将家庭病床与社区双向转诊制度结合起来，由社区主导服务，可缓解上述不足。

（三）基于福利整体的模型建构

基于不同养老模式对健康照护主要需求的差别（见表1①表格来源：李钕铃，叶先宝. 构建社区“医养结合”的养老模式[J]. 行政与法，2016（4）：43。），基层医疗机构在不同的养老模式下所履行的义务也相应有所差别，围绕福利三角理论中三大福利主体，可构建出整体的义务模型。

表1 三种养老服务模式比较

首先，以基层医疗机构为健康促进和医疗服务提供主体的“居家养老+基层医疗服务”是模型的核心，也是基层医疗机构义务履行的重点。其次，以基层医疗机构提供健康促进和医疗服务为基础的“社区养老+基层医疗服务+健康监护”是模型的基础，也是基层医疗机构义务履行的难点。最后，基层医疗机构与专业化养老机构合作提供医疗服务是模型的重要部分，也是基层医疗机构义务履行的新议题。

但基于福利的整体提供理论架构，基层医疗机构的服务对上述三种养老模式的互动互补起到关联作用，具有使得医养结合、动态养老的福利整体模型架构联动起来的功能。

三、义务的展开

（一）细化已有规定

《中华人民共和国老年人权益保障法》以及《关于加强老龄工作的决定》虽然明确了老年人的健康权益应当得到保障，并在一定程度上规定了社区卫生服务机构履行义务的内容和形式，但对社区卫生服务机构具体履行义务的责任落实并未做详细规定。社区卫生服务机构卫生资源有限，其养老义务与其他卫生机构及专业养老机构有部分重合，如果不根据实际情况落实清楚其具体责任，法律规定的义务就有可能由于推诿或者条件限制而无法被很好地履行。

首先，在服务范围方面。社区卫生服务机构在对老年人开展健康教育、预防、保健、康复和疾病诊疗服务时，需要与养老机构和家庭病床进行衔接。法律法规应落实社区卫生服务机构的辅助义务，并明确其健康保障衔接责任。

其次，在服务对象方面。根据现有的规定，老年人是指 60岁以上的居民。社区卫生服务机构可根据情况延展服务对象的年龄，掌握居民在步入老年之前的健康情况，落实老年人健康问题防控的责任。具体来说，可以把家庭健康档案管理与老年人健康档案、健康手册管理相结合，为长期观察、连续追踪所患疾病的发生、发展过程，实施有针对性、系统性的保健计划和措施提供可靠依据。此外，针对 60岁以上的老年人也可以按年龄和自理能力进行有针对性的健康服务，落实社区卫生服务机构的老年人健康维护责任。

再次，在服务频率方面。对于多长时间为一个周期实施定点、巡回、上门等形式服务的问题，应实责落实并形成制度。预防、医疗、保健、护理、康复和心理咨询、健康教育普及等服务要以何种频率提供，也应在立法中加以详细规范，落实社区卫生服务机构的老年人健康服务责任。

（二）实现立法创新

现有的很多针对老年人的健康服务办法都是政策层面的，要长久稳定地实现对老年人健康权益的保障，需要把一些保障策略上升到法律层面。同时，也要根据当前老年人健康权益保障的实践经验，在立法思路上进行创新，以期社区卫生服务机构能够更好地履行保障义务。

我国《医疗机构管理条例》规定医疗机构有自主采取相应医疗服务的权利，同时规定社区卫生服务中心适用医疗机构管理条例。但自主采取服务是需在现有法律规定的固有组织形式内进行的。尽管社区卫生服务机构对老年人提供基本医疗服务和公共卫生服务的义务具有针对性和长期性的特点，但社区卫生服务机构自身也存在卫生资源不足的问题，这就需要法律赋予社区卫生服务机构部分组织权，以使其更好地履行相应的健康服务义务。比如：鼓励社区卫生服务机构针对辖区内老人成立养老服务部门，组织各级医疗机构的相关医生、护士、药师、护工、志愿者等进入社区为老年人提供健康服务；鼓励社区卫生服务中心成立医院模式托老中心，提供全托或半托服务，招聘护工人员，并对护工进行培训[9]；根据综合性医院和专科医院的地理布局，对城乡内社区卫生服务机构进行资源整合，鼓励两个或两个以上卫生服务机构成立“老年人健康责任点”，组织点内医疗、预防、保健机构的专业人员上门为老年人提供服务，并整合点内卫生服务机构自身的卫生资源，组织以全科医师为骨干的高素质的社区卫生服务团队，实现卫生服务资源共享，从而完善基本医疗服务网络建设。

总之，基层医疗机构在老年人养老过程中的健康权益保障方面发挥着重要作用。规范社区卫生服务机构的养老义务，使其在医养结合背景下社会整体养老福利架构中发挥其固有功能和关联功能，对缓解卫生资源的有限性与老年人健康服务需求旺盛之间的供求失衡问题有重要意义。