疝囊剥离与横断疝囊在老年TAPP术中应用效果比较

罗 亮，沈 攀，黄 智

目前腹腔镜腹股沟疝修补术在国内外得到了广泛应用，克服了前入路开放手术切口多、操作费时、术后易感染及瘢痕形成等缺点，微创及美容效果佳[1]。经腹腹膜前疝修补术（TAPP）施行过程中，对疝囊的处理是手术的核心及关键步骤，特别是对斜疝疝囊的处理，处理不当可引起术后多种并发症，如疼痛、暂时性神经感觉异常、血清肿等[2]。本研究比较了疝囊剥离与横断疝囊的临床疗效，以期为老年腹股沟疝患者的手术方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析2014年5月～2017年10月在本院接受TAPP治疗的147例老年腹股沟疝患者临床资料，纳入标准：60～80岁者；经B超及临床检查确诊为腹股沟疝；疝囊长度＞8 cm；男性；无严重凝血功能障碍，可耐受手术、全麻；对本研究知情同意。排除标准：有疝修补史；合并嵌顿疝及术前未能发现的隐匿疝；心肝肾等其他脏器功能严重障碍者等。据术中对疝囊处理方法的不同将患者分为研究组与对照组，研究组85例，平均年龄（68.61±6.42）岁；平均疝囊长度（8.65±0.36）cm；斜疝69例，直疝9例，斜疝合并直疝7例。对照组62例，平均年龄（69.43±7.15）岁；平均疝囊长度（8.76±0.44）cm；斜疝49例，直疝8例，斜疝合并直疝5例。两组一般资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 患者入室后均按常规手术操作流程进行，采用全麻，头低脚高30°，按照《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》进行TAPP手术[3]。对照组术中采取疝囊剥离的方法处理疝囊，自内环开始游离疝囊直至整个疝囊完全游离，并精索腹壁化6 cm，将游离出的疝囊回纳至腹腔。研究组术中采取横断疝囊的处理方式，在距内环口下方1～2 cm处横断疝囊，并精索腹壁化6 cm，将近断端缝合封闭，同时要将远端疝囊内积液清理干净。疝囊处理完成后，两组均在腹膜前间隙放置自固定补片完全覆盖直疝三角和疝内环口，斜疝补片不固定，腹膜缺损＞4 cm的直疝用医用胶对补片边缘点状喷胶固定补片，然后用3-0可吸收缝线连续缝合腹膜。所有患者术后6 h进食，第2 d即可下地行走活动。

1.3 观察指标 统计两组手术相关指标；术后第2 d，采用数字评分法（NRS），评估患者疼痛程度，评分越高，患者疼痛感越严重；统计术后并发症发生情况，包括切口疼痛、血清肿、神经感觉异常等。术后3个月，对患者进行门诊或电话随访，了解复发情况，分别采用简明健康测量量表（SF-36）、巴塞尔指数（BI）和改良 Rankin 量表（mRS）评价患者术后的生活质量，均是评分越高，患者生活质量越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 与对照组比较，研究组手术时间及疝囊处理时间缩短（P＜0.05），术中出血量、住院费用、NRS评分及术后5 d腹股沟积液量降低（P＜0.05），两组住院时间比较无明显差异（P＞ 0.05）。 见表 1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组并发症及复发比较 术中两组均未发生重要血管、神经及脏器损伤等严重并发症；术后对照组有2例血清肿，4例阴囊肿胀，3例远端疝囊积液，2例切口疼痛，2例神经感觉异常，总并发症发生率为20.97%；术后研究组有2例血清肿，3例阴囊肿胀，2例远端疝囊积液，1例切口疼痛，1例神经感觉异常，总并发症发生率为10.59%，两组并发症发生率比较无明显差异（P＞0.05）。两组随访期间均无复发病例。

2.3 两组生活质量评分比较 术后3个月，研究组 SF-36、BI及mRS评分均显著高于对照组（P＜0.05，表 2）。

表2 两组术后3个月生活质量评分比较

3 讨论

腹腔镜腹股沟疝修补术提高了对疝的诊断率，使腹股沟疝检测率增加了20%[4]。TAPP和完全腹膜外修补术（TEP）均是目前临床认可的治疗腹股沟疝的术式，二者修补原理相同，均属于无张力疝修补术，但TAPP操作空间大，解剖标志清楚，学习曲线相对较短，对疝内容物和隐匿疝的观察更为方便，增加了对腹膜切开及关闭的操作，延长了手术时间[5]。老年患者机体组织退化，腹壁肌肉萎缩薄弱，发生腹股沟疝后局部组织易发生水肿。同时由于老年患者抵抗力下降，常伴有多种基础疾病，增加了病理生理的复杂性，因此，对于老年腹股沟疝患者来说，安全有效的手术治疗对患者尤为重要。

在无张力疝修补术的应用过程中，斜疝、直疝、股疝等以往对疝的分型已无法满足手术方法的选择及对患者预后的效果判定，目前国际上普遍认可Gilbert分型[6]。本研究的患者均为术中探查疝囊长度＞8 cm的腹股沟疝患者，且其中斜疝疝囊均已坠入阴囊，通常此部分患者发病时间较长，常导致疝囊与精索粘连，手术难度增大，而术中对疝囊的处理效果直接决定了TAPP的质量。

临床对于疝囊＞8 cm的患者行疝囊剥离虽然可完成手术，但由于疝囊位置较深，且与精索接触范围广，因此，不但术中操作显露欠佳，且疝囊剥离时间延长，对组织及神经损伤增大。精索、睾提肌血管损伤后增大出血量及组织渗出，同时也大大增加了输精管损伤的发生风险。横断疝囊的处理方法相对来说术中出血量少，但在操作中应注意合理配合使用腔镜剪和电凝，可在腹腔镜内置入纱布，通过压迫小渗血点确保手术视野清晰。另外，应尽量低位横断疝囊，以保留更多的腹膜，降低关闭腹膜时过大的张力，对于疝囊壁厚的患者，可在疝囊颈部上方腹膜完整处横断疝囊，以减少横断面的出血。本研究结果显示，研究组相关手术指标均优于对照组。表明横断疝囊的处理方法更有利于减少患者术中出血量，降低患者手术创伤及疼痛程度，且手术时间缩短，更有利于患者的术后康复。

TAPP术后仍有部分患者因为疼痛影响正常的生活和工作，另外，阴囊血肿、血清肿、阴囊内积液及神经感觉异常也是患者术后常见并发症。阴囊血肿、血清肿的发生与术中小血管损伤有关，而横断疝囊的处理方法避免了从精索上剥离整个疝囊的操作，降低了手术操作难度，减轻了对精索、睾提肌血管的损伤引起的血清肿；神经感觉异常可能是因为术中分离较大疝囊时，使用钉合器固定补片或电凝止血时刺激生殖股神经的股支、股外侧皮神经或股中间皮神经引起的。本研究中，对照组的并发症发生率高于研究组（20.97%vs 10.59%），虽然差异无统计学意义，可能与研究样本量较少有关。术后3个月，研究组SF-36、BI及mRS评分均高于对照组，表明横断疝囊的处理方法对老年腹股沟疝患者术后生活质量的影响小，有助于术后康复。

综上所述，对于疝囊长度＞8 cm的老年腹股沟疝患者，TAPP中应用横断疝囊或疝囊剥离的处理方法均有效，但横断疝囊可缩短手术时间，减轻对患者的损伤，有利于术后康复。