吴海峰,张子华,李恒建
苏州市吴江区中医医院普外科,苏州 215221
疝是指体内某个组织或脏器离开其正常位置进入到另一个部位,以腹股沟疝最为常见[1];可影响正常生活工作,严重者发展为嵌顿性疝甚可危及生命安全[2]。目前手术是唯一能够治愈腹股沟疝的治疗方式[3]。关于腹股沟疝的治疗,主要以无张力疝修补术为主;临床上最常使用的术式包括疝环充填式无张力疝修补术和腹膜前间隙补片疝修补术。现回顾性分析近年应用腹膜前间隙无张力修补术与疝环填充式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的疗效。
选取2014年1月—2017年1月苏州市吴江区第二人民医院普外科手术治疗的80例腹股沟疝患者的临床资料进行回顾性分析,根据手术方式不同分为观察组和对照组,每组各40例。对照组男39例,女1例,年龄25~79岁,平均(57.8±5.8)岁;其中斜疝35例,直疝4例,复合疝1例;腹股沟疝Ⅰ型24例,Ⅱ型13例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例;病程0.33~14年,平均(4.2±0.3)年。观察组男38例,女2例,年龄27~77岁,平均(57.4±5.6)岁;其中斜疝36例,直疝3例,复合疝1例;腹股沟疝Ⅰ型25例,Ⅱ型11例,Ⅲ型3例,Ⅳ型1例;病程0.25~15年,平均(4.5±0.3)年。两组基本资料无差异,具有可比性。
纳入标准:(1)所有患者均符合腹股沟疝诊断标准,且术中证实为腹股沟疝;(2)均为第一次手术治疗疝;(3)均为单侧疝;(4)能主动配合医护治疗;(5)自愿签署知情同意书。排除标准:(1)身体条件差,难以耐受手术者;(2)合并有严重心肺、肝肾功能不全伴腹水者;(3)合并有疝囊内容物缺血坏死者;(4)合并有长期慢性咳嗽或便秘者;(5)合并有局部感染或长期使用抗生素者。
观察组接受腹膜前间隙无张力修补术,对照组采取疝环填充式无张力修补术。两组均采取连续硬膜外麻醉,平卧位,常规消毒、铺巾。对照组的手术基本步骤:取平行于腹股沟韧带上方一横指左右的常规疝切口,逐层切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜,充分游离并显露腹股沟韧带、耻骨结节及联合腱;男性游离精索并提起,适当切开提睾肌,并沿精索前内侧找寻疝囊,仔细游离疝囊至疝囊颈部,并将疝囊经内环口回纳入腹腔内,对于较大的疝囊可予以横断,远端旷置,注意横断面应止血彻底,近端缝合后回纳。选择聚合烯补片和网塞,结合内环口大小进行适当裁剪,将网塞塞入内环口内,并将网塞的花瓣平铺展开,分别与腹横筋膜四周进行缝合、固定。在将平片于精索后方腹股沟管后壁处进行平铺、固定,以加强后壁,逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。观察组手术步骤:切口与对照组相同,逐层切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜,充分游离并显露腹股沟韧带、耻骨结节及联合腱。沿精索前内侧找寻疝囊,仔细游离疝囊至疝囊颈部。此时在精索下疝囊颈肩部打开腹横筋膜至腹膜外脂肪组织,仔细找寻并游离出腹壁下血管,并与脂肪组织分离,沿腹膜前间隙钝性分离(手指分离、纱布填塞推离等),并将疝囊回纳,疝囊较小者直接回纳,疝囊较大者操作处理同对照组,先进行横断,再远端旷置。分离时切忌剥离,避免腹膜被撕裂,对于破损的腹膜应予以缝合,以免腹腔脏器接触到补片。充分扩大腹膜前间隙,上至内环口上方5 cm,下至耻骨梳韧带下方,内至腹直肌后侧,耻骨联合后方。外侧应注意将精索和输精管自内环水平腹膜向近端游离至少5 cm,确保其与腹膜分开充分,即精索腹壁化。充分游离后放置补片,确保补片平铺完好,避免卷曲,要求覆盖耻骨孔。上方覆盖面至少超过内环上2 cm,下方覆盖面应覆盖至耻骨联合后、耻骨梳韧带后、髂血管背面或下方。
观察指标:包括手术相关情况(手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间),术后不同时间段(术后6、12、24 h和1个月)疼痛评分,术后并发症(低热、切口血肿、阴囊水肿、尿潴留、局部异物感)及术后1年复发情况。
两组手术时间无差异(P>0.05);但观察组的术中出血量、下床时间、住院时间显著少于对照组(P<0.05),见表1。
观察组术后6、12、24 h疼痛评分显著低于对照组(P<0.05),但术后1个月疼痛评分无差异,见表2。
观察组术后并发症发生率显著低于对照组(7.5% 对25.0%,P<0.05),见表3。
表1 两组手术相关情况
表3 两组术后并发症(n,%)
两组均术后随访1年,无1例疝复发。
手术是治愈腹股沟疝的唯一方式。随着对腹股沟区解剖认识的加深和新型材料的不断研发,腹股沟疝的修补方式也在不断变化[4]。但究其原因,腹股沟疝发生的根源仍是耻骨肌孔这一层薄弱区的存在。故无论采取何种手术,只有完整修补缺损的耻骨肌孔,才能从根本上预防腹股沟疝的复发,永久治愈腹股沟疝[5]。
目前临床上开放性手术的主要方式有疝环填充式无张力疝修补术及腹膜前间隙无张力修补术,无张力疝修补术已成为腹股沟疝治疗的首选术式[6]。耻骨肌孔薄弱区是腹股沟疝发生的根本原因[7-8]。腹膜前间隙无张力修补术正是针对这一薄弱区修补覆盖了耻骨肌孔进而达到永久性治疗腹股沟疝的目的。因为该补片下层经疝环放置于腹膜与腹横筋膜间,覆盖了耻骨肌孔,同时还加强了腹膜前间隙;该补片上层置入腹横筋膜前及腹股沟管后,加强了腹股沟管后壁,类似于李金斯坦修补[9];同时通过腹膜与腹横肌的挤压而达到补片固定作用,术中仅需少量缝合以避免补片移位,可有效降低因缝合造成的神经损伤[10]。故该修补方式既能达到加强腹股沟管后壁效果,同时还能修补缺损的耻骨肌孔,更符合人体生理解剖结构,对源自耻骨肌孔薄弱的各类型疝均有良好的预防效果[11]。本研究结果显示,两组手术时间无差异,观察组术中出血量、下床时间、住院时间显著少于对照组(P<0.05),术后6、12、24 h疼痛评分显著低于对照组(P<0.05),而术后1个月疼痛评分无差异,术后并发症发生率亦低于对照组。提示,腹膜前间隙无张力修补术的神经损伤概率较小;而疝环填充式无张力疝修补术术中误扎或损伤髂腹下神经、生殖股神经及腹股沟神经的可能性较高,固定补片时缝针过深及耻骨骨膜缝合固定,有可能导致患者术后不适感[12]。故采取疝环填充式无张力疝修补术时,术中应仔细分离,尽可能减少对神经的损伤。笔者还体会,以下几点可降低该两种疝修补的并发症发生。(1) 熟练掌握腹股沟区解剖层次,严格按规范要求,术中仔细解剖神经,避免误伤、误扎、切断腹股沟区神经[13];(2) 操作轻柔,切忌暴力剥离,剥离疝囊时注意保护精索血管及生殖股神经外支,如采取腹膜前间隙修补术可不必行疝囊高位结扎,避免术后疼痛[14];(3) 术中补片裁剪要适合,过小不能完全覆盖,尤其是编织聚丙烯补片,术后还会发生皱缩,同时补片应平展铺开,精索处补片孔应松紧适宜,过松易复发,过紧则会有睾丸水肿、缺血坏死的风险[15];(4) 固定补片选择不可吸收线;(5) 术中仔细观察,是否有并存疝、精索鞘膜积液、精索囊肿等,若有应一并处理,以免术后与复发疝难区别[16]。
总之,针对腹股沟疝,还需根据两种手术特点选择手术方式。腹膜前间隙无张力修补术通过完整覆盖耻骨肌孔起到修补目的,补片上层加强腹股沟管后壁,下层进行修补,能预防腹股沟各类型疝复发,对内环口较大,腹壁缺损严重、术后疝气复发等具有较好的疗效,尤其是年龄较大、后壁较为薄弱、缺损较大的患者[17]。对于年轻Ⅰ型甚至是Ⅱ型患者,腹横筋膜张力尚可,腹股沟管后壁缺损较小,为降低对腹壁各层干扰,疝环填充式无张力疝修补术也是一种不错的选择。