阜外医院感染性心内膜炎300例临床特征分析

陈星伟，刘亚欣，于欢，丁征，王莹，郑英丽，谭慧琼

感染性心内膜炎是指心脏瓣膜或心室壁内膜因细菌、真菌和其他微生物直接感染而引起的一系列以炎症表现为特征的感染性疾病。近年来，随着人口老龄化的进展，老年退行性心脏瓣膜病患者呈明显增加趋势，同时人工心脏瓣膜置换术、植入器械术以及各种血管内介入检查治疗技术的应用，感染性心内膜炎呈显著增长趋势，其临床表现和病原微生物组成也发生了较大变化[1,2]。由于感染性心内膜炎预后差，病死率高[3,4]，早期诊断、早期干预治疗便显得尤为重要。本文回顾性分析了阜外医院300例感染性心内膜炎患者的临床特点，结合文献分析近年来感染性心内膜炎的变化特点，以期提高该疾病的早期诊治率。

1 资料与方法

对象：连续入选2013-01至2016-12于阜外医院住院治疗的感染性心内膜炎患者300例。感染性心内膜炎诊断均采用改良的Duke诊断标准[5]，即具备两项主要标准或1项主要标准加3项次要标准，或5项次要标准。其中主要标准：（1）血培养阳性：2次血培养均培养出符合感染性心内膜炎的典型病原体；持续血培养阳性与感染性心内膜炎一致的病原微生物；Q热病原体单次血培养阳性或Ⅰ相IgG抗体滴度＞1:800；（2）超声心动图示心瓣膜、心流出道或支持组织、心脏人工植片上有摆动的团块影、瓣周脓肿、人工瓣部分松动或瓣周漏， 新出现瓣膜反流。次要标准：（1）具有易感因素，如原有基础心脏病或静脉药瘾者；（2） 发热（体温≥ 38 ℃）；（3）血管征象：动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血和Janeway病损；（4） 免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性；（5） 微生物学证据：血培养阳性，但不符合上述主要标准，或具有与感染性心内膜炎一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。部分虽未达到上述标准，但术中探查及术后病理证实为感染性心内膜炎的患者也最终入选。

方法:采用回顾性研究的方法分析入选感染性心内膜炎病例的基础病因、临床特征（心脏杂音、发热、肝、脾肿大、贫血等）、临床并发症（心力衰竭、脏器栓塞、肾功能不全等）、微生物学特征及疾病预后。鉴于心脏手术及介入治疗后改变了原有心脏结构，并有医源性感染的可能，故将其单独分类。

统计学方法:计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。统计软件为SPSS22.0。

2 结果

2.1 病例基本特点

2013-01至2016-12我院根据Duke标准确诊为感染性心内膜炎的患者共300例，其中男性228例（76.0%），女性72例（24.0%），男女比例为3.2:1。年龄9个月～83岁，平均（40.0±15.7）岁。

2.2 基础病因构成

300例患者中原有基础心脏病者228例（76.0%），无基础病因者72例（24.0%）。具体见表1。

2.3 临床表现及并发症

2.3.1 临床表现

300例患者中最常见的临床表现为心脏杂音（280例，93.3%），发热（253例，84.3%），贫血（199例，66.3%）。此外还有肝、脾肿大，瘀点，关节疼痛等，Janeway损害、Osler结节和Roth斑偶见,见表2。

表1 300例感染性心内膜炎患者的基础心脏状态构成

表2 300例感染性心内膜炎患者的主要临床表现

2.3.2 并发症

感染性心内膜炎并发症以心力衰竭最为常见，其中纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上患者226例（75.3%），Ⅲ级以上患者98例（32.7%）。其次为脏器栓塞50例[16.7%，61例次（7例患者发生多部位栓塞）]。肾功能不全23例（7.7%），多脏器功能衰竭17例（5.7%）等，余见表3。

表3 300例感染性心内膜炎患者临床并发症发生情况

2.4 实验室和辅助检查

2.4.1 病原学检查

300例患者中，有225例（75.0%）进行了血培养。血培养阳性的有118例，阳性率为52.4%。最常见的致病菌为链球菌，有90株（76.3%），其次是葡萄球菌13株（11.0%）和肠球菌9株（7.6%）。病原菌构成见表4。

表4 118例血培养阳性感染性心内膜炎患者病原菌构成

2.4.2 300例感染性心内膜炎患者超声心动图表现

300例患者均接受了经胸超声心动图（TTE）检查，其中8例还进一步行经食道超声心动图检查。300例患者中有274例（91.3%）有阳性发现，具体情况见表5。其中237例手术或病理所见与超声心图符合，符合率达86.5%。263例患者为赘生物阳性，且多累及左心系统，其中主动脉瓣赘生物106例所占比例最高（40.3%），其次为二尖瓣赘生物97例（36.9%），详见表6。26例超声心动图未发现感染性心内膜炎征象的患者，均进行了外科手术，术中探查见赘生物，术后病理证实为感染性心内膜炎。265例接受外科手术患者中，有205例患者进行了赘生物培养，赘生物培养阳性的有41例，阳性率为20.0%。

表5 300例感染性心内膜炎患者超声心动图表现

表6 263例超声心动图赘生物阳性患者赘生物分布情况

2.5 预后转归

300例患者中，有265例（88.3%）患者在抗感染治疗的同时接受了外科手术，35例（11.7%）患者单纯进行内科抗感染治疗。265例手术治疗的患者中治愈14例（5.3%），好转出院242例（91.3%），因合并其他疾病转院治疗的6例（2.3%），因经济原因或其他原因选择自动出院的1例（0.4%），死亡2例（0.8%）。35例单纯抗感染的患者中治愈1例（2.9%），好转出院16例（45.7%），因合并其他疾病转院治疗6例（17.1%），因经济原因或其他原因选择自动出院的5例（14.3%），死亡7例（20.0%）。住院期间的死亡原因分别为心原性休克（5例），多器官功能衰竭（3例）和心脏骤停（1例）。内科及外科治疗的患者的临床情况分析见表7。对比发现外科治疗治愈好转率明显高于内科治疗 (96.6%比48.6%)，而未愈及病死率明显低于内科治疗（3.4%比51.4%）。不同病原菌所致感染性心内膜炎患者的临床转归各不相同，90例链球菌感染的感染性心内膜炎患者治愈好转86例，未愈及死亡4例；13例葡萄球菌感染的感染性心内膜炎患者治愈好转10例，未愈及死亡3例；9例肠球菌感染的感染性心内膜炎患者治愈好转8例，未愈及死亡1例；6例其他细菌（包括其他革兰阳性菌2株，革兰阴性菌3株和白色念珠菌1株）感染的感染性心内膜炎患者治愈好转2例，未愈及死亡4例。统计分析表明，感染不同病原菌的感染性心内膜炎患者的临床转归差异有统计学意义（P＜0.001）。除感染病原菌种类对预后的影响外，我们还对其他可能影响预后的因素如性别（男）、血培养阳性与否、合并栓塞事件及合并肾功能不全进行统计学分析，结果表明合并肾功能不全与感染性心内膜炎预后不良有显著相关性（P＜0.001），而性别（男）（P=1.000）、血培养阳性（P=0.370）及合并栓塞事件（P=0.098）与感染性心内膜炎患者预后不良无显著相关性。但值得注意的是合并栓塞的感染性心内膜炎患者院内死亡率明显高于未合并栓塞患者（8.0% vs 2.0%）

表7 内科治疗与外科治疗感染性心内膜炎患者的临床特点比较[例(%)]

3 讨论

基础病因的变化：感染性心内膜炎好发于有基础心脏病的患者[6,7]。有基础心脏病的患者，血液湍流产生的剪切力会损伤心内膜，使病原微生物更容易附着在损伤的心内膜和血栓上形成赘生物[8]。本研究结果显示，300例感染性心内膜炎患者中，有228例（76.0%）有基础心脏疾病，其中先天性心脏病所占比例最高（35.3%），而风湿性心脏病患者仅13例（4.3%）。既往的研究资料显示，50%～80%的感染性心内膜炎主要发生在风湿性心脏病基础上[9]，而近年来的资料显示风湿性心脏病在感染性心内膜炎基础病因中的比例明显下降，先天性心脏病成为感染性心内膜炎最常见的病因[10,11]。这可能与生活水平的提高，抗菌药物的广泛应用，急性风湿热的发病率和复发率明显减少，风湿性心脏病的发病率也随之下降有关。心脏手术及介入治疗术后作为独立基础病因占比达10.3%，提示对于上述高危患者，在进行治疗前后应合理使用抗菌药物预防感染性心内膜炎的发生。本研究中无基础心脏病患者共72例（24.0%），较文献也有上升的趋势[10,11]，这可能与静脉药瘾导致的感染性心内膜炎增多以及抗菌药物的广泛应用有关[12]。

临床表现及并发症的变化：感染性心内膜炎的早期临床表现呈现多样化和非特异性，本研究结果显示心脏杂音、发热、贫血仍是感染性心内膜炎最常见的临床表现，这与国内的研究结果一致[13]；而Osler结节、Janeway损害、Roth斑等表现则不常见。感染性心内膜炎最常见的并发症为心力衰竭，有文献报道并发急性心力衰竭与感染性心内膜炎死亡相关[14]；其次为器官栓塞，常见的有脑栓塞和脾栓塞，栓塞有时也是感染性心内膜炎的首发症状，因此临床上出现不明原因的栓塞时应怀疑感染性心内膜炎。

血培养及致病菌变化：血培养阳性是诊断感染性心内膜炎的主要标准之一，我院感染性心内膜炎患者血培养阳性率为52.4%，稍高于国内及南非报道的42.5%～46.2%，但远低于世界其他地区报道的65%～90%[15,16]。感染性心内膜炎患者血培养阳性率较低可能与抽取血培养前已使用抗菌药物、不适当的微生物培养技术、病原菌为苛氧菌或常规培养技术难以发现的特殊致病菌有关[16]。我院血培养率较低可能与患者多非我院初诊，到我院就诊前已接受抗菌药物治疗相关。由于近年来广谱抗菌药物的广泛应用，致病菌种发生了明显变化。长期以来草绿色链球菌被认为是感染性心内膜炎的最主要致病菌[17,18]，但是近年来有文献报道部分地区葡萄球菌已经超过链球菌成为感染性心内膜炎的主要致病菌[19]。尽管如此我院血培养分离所得病原菌中链球菌占比仍为最高，为76.3%，其次为葡萄球菌11.0%和肠球菌7.6%。由此可以提示感染性心内膜炎患者病原菌未明确之前，可选择对链球菌敏感的药物进行经验性治疗。

超声心动图：超声心动图不仅能发现心脏的病变，而且能够对大部分感染性心内膜炎患者的赘生物大小、数量及附着位置、损伤瓣叶及其常见并发症进行准确判断[20]。由于我国感染性心内膜炎血培养阳性率较低，超声心动图检查阳性发现作为主要诊断标准之一就显得尤为重要。本研究中300例感染性心内膜炎患者经超声心动图检查有263例为赘生物阳性，且以左心赘生物更常见（其中累及主动脉瓣的106例，二尖瓣的97例，同时累及二尖瓣和主动脉瓣的22例）。有文献表明瓣膜受感染的频率与其受到损伤的可能性成正比[21]。处于高压力血流中的瓣膜所受到的剪切力是最高的，因而大多数感染性心内膜炎累及左侧心脏瓣膜。二尖瓣和主动脉瓣所受到的血流压力最大，因而也最容易受到感染，这与本研究的发现一致。本组病例中274例经胸或经食道超声心动图检查有阳性发现的患者中，237例手术或病理所见与超声心动图符合，符合率达86.5%。因此临床高度怀疑感染性心内膜炎的患者应该动态观察超声心动图结果，必要时行经食道超声心动图检查，以尽早获得重要的诊断依据，早期干预治疗。

预后及转归：文献报道金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌感染是院内死亡风险增加的独立危险因素，而链球菌感染与院内死亡风险降低有关[19]，本研究也发现感染不同病原菌的感染性心内膜炎患者的临床转归差异有统计学意义（P＜0.001）。本研究中300例感染性心内膜炎患者中有265例在积极抗感染治疗情况下行外科手术清除赘生物及进行心脏基础病治疗，手术率为88.3%，高于文献报道的50%左右[19,22]；而总体院内死亡率为3.0%，低于文献报道的17.7%[19]。本研究中单纯内科保守治疗患者和接受外科手术治疗患者在年龄、性别上差异无统计学意义，除贫血外，其他临床表现及卒中的发生率差异也无统计学意义，但积极手术治疗预后明显优于单纯内科治疗，由此可见早期及时的外科治疗对于感染性心内膜炎治疗成功的重要性。因此，在确定手术时机时，要权衡两方面的利弊：如果经过内科治疗患者病情进行性加重、心力衰竭无法控制，外科手术的疗效将优于保守治疗。但是感染性心内膜炎的抗生素治疗仍应贯穿整个治疗疗程，一旦确诊即开始足量应用抗菌药物，术后仍应继续使用4～6周至足够疗程。

除了感染病原菌种类及治疗方式可影响感染性心内膜炎患者的预后外，合并肾功能不全与感染性心内膜炎预后不良也有显著相关性（P＜0.001）。虽然合并栓塞事件与感染性心内膜炎预后不良无显著相关性，但合并栓塞的感染性心内膜炎患者院内死亡率显著高于未合并栓塞感染性心内膜炎患者死亡率（8.0% vs 2.0%），仍提示我们要高度重视感染性心内膜炎的栓塞并发症。血培养阳性患者与阴性患者的预后无显著差异，但血培养结果可指导抗菌药物的选择及使用，对临床诊断及治疗的意义重大。

综上所述，感染性心内膜炎的基础疾病中先天性心脏病所占比例最高，临床表现趋于不典型，其致病菌仍以链球菌属最常见，葡萄球菌、肠球菌的比例逐渐上升。感染性心内膜炎的并发症较为常见，且影响预后，外科手术可改善预后，尤其是对于有适应症的左心感染性心内膜炎患者，因此在内科积极抗病原治疗的同时，消除危险因素后应及早行外科手术治疗。

因本研究为回顾性描述性研究，纳入的病例为单中心病例，存在一定的局限性；另外由于我国严格禁毒，本组无静脉药瘾相关感染性心内膜炎的病例。