80岁以上冠心病患者二级预防及危险因素控制现状

冯国飞，袁慧，纪禹同，谢志泉，陈颖仪，孙宁宁，徐加加

据《中国心血管病报告 2015》报道，冠心病的患病率呈逐年上升趋势，且随着年龄增加其患病率逐渐升高，吕宪玉等[1]报道80岁以上人群中冠心病患病率高达56.8%。而冠心病的二级预防是冠心病治疗的基础，作为冠心病二级预防药物，如抗血小板聚集药物、β受体阻滞剂、他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）已被证实，可减少心血管事件发生、降低死亡率、改善患者生活质量[2-4]。国内相关研究表明，以上四类药物在临床上使用率仍较低[5-7]，但目前研究人群主要集中在中老年人群，缺少针对年龄80岁以上冠心病患者二级预防治疗及危险因素控制情况的研究。为此，本研究以在我院体检的80岁以上冠心病患者为研究对象，分析其二级预防治疗及危险因素控制情况，为制定当地80岁以上冠心病患者规范治疗综合管理方案提供依据。

1 资料与方法

研究对象：选取2016-03-05在我院参加体检的广州军区离退休干部中的冠心病患者752例。入选标准：（1）年龄大于80岁；（2）冠心病的诊断标准：①既往有明确冠心病病史；②冠状动脉造影或计算机断层摄影术血管造影（CTA）提示冠状动脉狭窄大于50%；③典型心绞痛+心电图ST-T动态演变+血清心肌损伤标志物增高；④超声心动图提示室壁运动异常。排除标准：（1）近3个月内患消化道出血、脑出血等活动性出血疾病；（2）明确的慢性肝病、严重肾功能不全或肾动脉狭窄；（3）有严重呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病急性期、哮喘等）；（4）严重的心力衰竭、呼吸衰竭；（5）恶性肿瘤患者；（6）对抗血小板聚集药物、β受体阻滞剂、ACEI或ARB和他汀类药物过敏患者。

方法：本研究已通过广州军区广州总医院伦理委员会审批，所有被调查者均自愿参加并已签署知情同意书。采用统一设计的问卷进行现场一对一的调查；由调查者提问，根据被调查者的回答记录相应答案。调查内容包括人口学资料、家族史、既往史、体格检查、实验室检查、冠心病类型、病程、治疗情况、危险因素控制情况等。

相关定义：隐匿性冠心病：无胸闷、胸痛症状，但在静息、动态或负荷心电图下显示心肌缺血改变，或放射性核素心肌显像提示心肌灌注不足，无组织形态改变（本研究中诊断为隐匿性冠心病患者为体检时发现心电图异常，并经过心内科专科医生明确诊断）。稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、高血压：分别按照《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》、《不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》、《中国高血压防治指南2010》作为诊断标准。脑卒中：各种原因引起的脑部血压供氧障碍，使局部脑组织缺血缺氧性坏死，发生不可逆损害，导致神经功能障碍持续24小时以上的脑血管性疾病。血糖异常诊断标准：空腹血糖≥6.1 mmol/L、餐后2小时血糖≥7.8 mmol/L，或随机血糖或糖耐量试验血糖≥11.1 mmol/L，以上各项指标其中一项符合标准即可诊断；或已诊断为空腹血糖受损、糖耐量异常、糖尿病。血 脂 异 常 诊 断 标 准 ：总胆固醇（TC） ≥5.72 mmol/L，甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜0.9 mmol/L，以上各项指标其中一项符合标准即可诊断；或已诊断高脂血症。体重指数（BMI）= 体重（kg）/身高（m2）；BMI＜24 kg/m2为正常，BMI在24～27.99 kg/m2之间为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖。心脑血管病家族史：指直系亲属（父母、同胞兄弟姐妹）至少1 人患有冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病等心血管疾病。高血压患者血压控制目标为＜150/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）[8]。糖尿病患者血糖控制目标为空腹血糖＜7 mmol/L、餐后2小时血糖＜10 mmol/L[9]。因目前国际上对80岁以上患者LDL-C控制水平仍未统一，故本研究以LDL-C＜1.8 mmol/L、＜2.6 mmol/L及＜3.4 mmol/L分为三种情况分析[10]。

2 结果

患者基本情况（表1）：752例80岁以上冠心病患者中，平均年龄（82.69±3.85）岁，男性患者725例占绝大部分。超过50%以上患者冠心病病史大于10年，冠心病患者中隐匿性冠心病及稳定性心绞痛所占比例较高，其中有125例患者忘记具体病程和169例忘记冠心病类型；合并高血压的患者最高（76.99%），其次为合并超重或肥胖（64.63%）。

表1 752例80岁以上冠心病患者基本情况表

752例患者药物治疗情况（表2）：抗血小板药物使用率最高，而调脂药使用率最低。值得注意的是，单纯冠心病无合并高血压的患者中使用β受体阻滞剂或ACEI/ARB只有16例/233例（6.87%）、6例/321例（1.87%）。752例冠心病患者中没有使用以上四类药物（调脂药物只统计他汀类）有165例（21.94%）；使用单药治疗有211例（28.06%），使用两种药物有213例（28.32%），使用三种药物有126例（16.76%），使用四种药物有37例（4.92%）。

表2 752例80岁以上冠心病患者药物使用情况

影响药物使用因素分析（表3）：影响抗血小板药物的主要因素是手术干预（包括冠状动脉支架置入及冠状动脉旁路移植）；高血压是β受体阻滞剂及ACEI/ARB药物使用的主要影响因素（P＜0.001）；影响他汀类药物使用的主要因素是血脂异常（P=0.000）。

表3 影响药物使用因素分析

各种危险因素达标情况分析（表4）：579例冠心病合并高血压患者的血压达标率最高（81.17%），而按照LDL-C＜1.8 mmol/L为血脂达标时，达标率最低为 14.06%（63/448）。

表4 各种危险因素达标情况

他汀类药物与血脂达标情况（表5）：服用他汀类药物后，服药较未服药患者血脂的达标率均明显升高（P均＜0.05）。

表5 他汀类药物与血脂达标情况[例（%）]

3 讨论

为了解本地区80岁以上冠心病患者二级预防治疗及危险因素控制情况，本研究对在我院参加体检的752例80岁以上冠心病患者进行相关分析，发现冠心病合并高血压、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖的患者分别占76.99%、59.57%、43.35%、64.63%，明显高于2011年在全国15个省二级以上医院对5 011例冠心病患者的研究[6]，其可能原因：本研究对象为80岁以上患者，冠心病病程较长，平均病程达20年以上，合并症随着年龄增长其发病率也逐渐上升。

国内外多个指南均明确提出冠心病患者无明显禁忌证均应使用抗血小板药物。本研究人群均为具有口服抗血小板药物的指征且无禁忌证，但服药率只有55.72%，远远低于近年国内研究水平[6，7，11-13]。本研究同时发现，冠心病患者进行手术干预、合并高血压时使用抗血小板药物比例较高，说明医生在危险性高的冠心病患者中使用抗血小板药物比较重视，但在低中危冠心病患者中评估不足，导致抗血小板药物服药率较低。β受体阻滞剂是冠心病患者二级预防重要药物，但既往研究表明，β受体阻滞剂在国内使用情况不足[14，15]，在本研究中，β受体阻滞剂服药率只有30.98%。而高血压为使用β受体阻滞剂的主要影响因素，且在使用β受体阻滞剂的患者中93.2%合并有高血压，说明医生对β受体阻滞剂认识仍存在误区：认为β受体阻滞剂只是降压药物，对于其改善保护心脏、改善预后不了解。最近，国内研究发现冠心病患者他汀类药物服药率在54.1～74.2%[16-18]，但以上研究人群均未包括80岁以上冠心病患者。而本研究发现80岁以上冠心病患者中只有25.13%服用他汀类药物，明显低于其他研究。同时还发现是否血脂异常仍然是使用他汀类药物的主要影响因素，说明医生仍以血脂水平来判断是否给予他汀类药物，忽略了按照血脂异常危险分层判断患者是否需要接受他汀药物治疗。2016年更新的《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》[19]中建议无禁忌证的所有冠心病患者应用ACEI类药物，在不能耐受ACEI的患者可以使用ARB来代替。2009年国外研究[20]项目中纳入的13 935例冠心病患者的ACEI/ARB类药物使用率已高达71%，而我国最近几项大型研究发现国内ACEI/ARB得服药率只有 41.6%～59.8%[6，21，22]，而本研究发现 80 岁以上冠心病患者的服药率为42.69%。高血压是本研究中影响AECI/ARB服药率的最主要因素，在使用该类药物的研究人群中98.13%患者均合并高血压，说明临床医生认为ACEI/ARB只适用于高血压人群，对于血压正常冠心病患者的二级预防用药未给予正确指导。在使用药物种类方面，本研究对象中73.52%的80岁以上冠心病患者使用ARB，与既往研究不同，考虑可能原因为该研究对象年龄较大，合并症多，ACEI长期使用耐受性差，出现干咳，故改为ARB有关。

本研究中752例80岁以上冠心病患者按照指南推荐同时使用以上四类药物的仅有4.92%，没有使用以上任何一种药物的高达21.94%，说明本研究人群冠心病二级预防治疗严重不足、不规范。而该研究人群为离退休干部，基本药物均能报销，故以上药物服药率偏低与经济相关性较小，可能与患者教育欠缺、随访不到位有关。

本研究对象为离退休干部，对比一般普通人群具有较为完善医疗保障系统、经济状况较好等的特点，但其四类药物使用率仍不理想，推断普通老百姓药物使用率更低。普通基层医疗单位可借鉴该医疗保障体系，在此基础上对患者及其家属或陪护人员加强冠心病二级预防药物知识宣传，解释使用该药物的原因及服药的必要性，纠正错误观念，从而降低患者自行停药可能。同时，需加强随访，对患者进行跟踪指导，发现问题及时纠正，多与患者交流，从而提高依从性。

冠心病的发展是各种危险因素相互作用、相互促进的结果，控制危险因素可减少心绞痛再发、改善生活质量，降低病死率、致残率效果。本研究结果显示，80岁以上冠心病合并高血压患者中，血压达标率为81.17%，高于国内其他研究[23，24]，说明该人群自身对血压危害理解较透彻，注重血压管理。本研究在讨论血糖控制目标时采用空腹血糖小于7.0 mmol/L和餐后2小时血糖小于10.0 mmol/L作为目标值，结果发现空腹血糖达标率为77.61%，高于董丽华等[25]和章晓燕等[26]研究，而餐后2小时血糖达标率仅为55.21%，与以上两个研究结果相近，说明患者和医护人员较重视空腹血糖，但忽略餐后血糖管理。本研究为冠心病患者，按照动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险评估属于极高危患者，应将LDL-C控制下1.8 mmol/L以下，但因大部分指南对于老年患者血脂控制水平趋向于适当放宽，且国内外指南及文献无统一目标值，故本研究按照LDL-C＜1.8 mmol/L、＜2.6 mmol/L及＜3.4 mmol/L标准进行分析，其达标率分别为14.06%、36.16%、66.96%。以上结果可见，超过一半80岁以上冠心病患者LDL-C控制在正常范围内，但若按照2016年中国血脂指南标准，极高危患者LDL-C能控制在1.8mmol/L以内的不到20%，而针对老年人的研究[27]表明降低LDL-C可减少心血管事件发生率及死亡率，因此，身体状况良好、预期寿命较长、生活质量较好的80岁以上冠心病患者仍推荐LDL-C将至1.8 mmol/L以下。本研究80岁以上冠心病患者的BMI达标率只有54.73%，低于李芳等[28]研究，提示医护人员及患者忽略对体重的管理，对合理膳食、适度体育锻炼等健康生活方式的宣教不足。

本研究局限性：本调查局限于参加普通健康体检的80岁以上冠心病患者，该患者均为心功能尚可、可以行走、衰弱程度较低，对于病情较重或行走不便的患者未作统计分析，故不能代表全区80岁以上冠心病患者。另外，本文只对本研究对象进行冠心病二级预防药物服药情况分析，未进一步讨论未服药的原因，下一步工作中将继续完善相关研究分析。