CHA2DS2-VASc评分对冠心病患者择期经皮冠状动脉介入治疗术后对比剂肾病的预测价值

陈飞，鲁静朝，杨秀春，肖冰，靳亚琼，刘凡，崔炜

对比剂肾病（CIN）一般是在应用对比剂后发生的急性肾功能不全，心脏导管术后常见并发症之一。CIN在医源性急性肾功能衰竭的病因中居第三位，由此带来患者死亡率上升、治疗费用增加和住院时间延长、长期肾脏损伤等问题[1,2]。因此，对高危人群进行危险分层是十分重要的。目前已经有研究者提出不同的CIN发生率预测模型，如Mehran等[3]于2004年提出的Mehran评分模型，以及Gurm等[4]于2013年提出包含15个变量的新评分模型。然而临床应用这些评分模型来预测CIN十分复杂，具有一定局限性。CHA2DS2-VASc评分通常被用来评估非瓣膜性心房颤动患者的脑卒中发生风险[5]，但其中年龄、糖尿病、心力衰竭也是CIN及不良心血管事件的危险因子。最近国外有研究表明，CHADS2评分有助于识别急性心肌梗死预后不良患者[6]，但对于其预测CIN发病风险鲜有报道。我们通过此研究，评估CHA2DS2-VASc评分对冠心病患者择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后CIN的预测价值。

1 资料与方法

研究对象：本研究入选2015-03至2016-09期间河北医科大学第二医院心内科行择期PCI的冠心病患者370例。入选患者经桡动脉或股动脉途径实施PCI，术中所用对比剂为碘普罗胺370（商品名：优维显370，拜耳先灵，德国）。术中予普通肝素（70～100 U/kg）或比伐芦定抗凝，术前术后予双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）治疗。纳入标准：＞18岁，性别不限；择期行PCI。排除标准：急诊PCI；估算肾小球滤过率（eGFR）＜ 30 ml/（min·1.73 m2）；肾脏替代治疗。最终排除14例患者，纳入356例患者。收集纳入患者病例资料，包括心血管病危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、心力衰竭和慢性肾脏病）、治疗方案与实验室检查结果。

研究方法：CHA2DS2-VASc评分按以下标准计算：充血性心力衰竭、高血压、65～74岁、糖尿病、血管疾病、女性各评1分；≥75岁、既往脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史各评2分。根据CHA2DS2-VASc评分，将患者分为两组： CHA2DS2-VASc评分≤2分组（n=203），CHA2DS2-VASc评分≥3分组（n=153）。本研究获我院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。

CIN定义与临床终点：收集患者基础血肌酐及应用对比剂后48 h血肌酐水平。CIN定义为：应用对比剂后48 h内血肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基础值升高25%。主要终点：CIN发生情况。

统计学方法：采用 SPSS 17.0 统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用 χ2检验。利用Logistic回归分析评估CHA2DS2-VASc评分对CIN的预测效果。应用受试者工作特征曲线分析CHA2DS2-VASc评分预测CIN的敏感度和特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共入选356例患者，其中女性121例（34%），随访至2017-09。患者平均年龄（61.65±8.51） 岁， 平 均 CHA2DS2-VASc评 分（2.76±1.48）分， CIN总发生率为7.3%。

两组患者临床资料比较（表1）：与CHA2DS2-VASc评分≤2分组比较，CHA2DS2-VASc评分≥3分组患者年龄较大，女性比例偏高，体重指数较高，合并高血压、糖尿病者较多，吸烟者比例较低，左心室射血分数及血红蛋白水平偏低，糖化血红蛋白及血肌酐水平偏高，冠状动脉多支病变比例高，对比剂用量较大，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。CHA2DS2-VASc评分≥3分组的CIN （12.4% vs 3.9%）和主要不良心血管事件发生率（13.7% vs 4.9%）均明显高于CHA2DS2-VASc评分≤2分组, 差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表1 两组患者的临床资料比较（±s）

表1 两组患者的临床资料比较（±s）

项目 CHA2DS2-VASc评分 P值≤2分组 (n=203) ≥3分组 (n=153)年龄 (岁) 51.8±9.1 69.5±7.9 ＜0.01女性[例 (%)] 32 (15.8) 89 (58.2) ＜0.01体重指数 (kg/m2) 25.4±2.8 26.9±4.1 ＜0.05高血压[例 (%)] 56 (27.6) 113 (73.9) ＜0.01糖尿病[例 (%)] 36 (17.7) 85 (55.6) ＜0.01高脂血症[例 (%)] 62 (30.5) 54 (35.3) 0.344吸烟[例 (%)] 109 (53.7) 27 (17.6) ＜0.01急性心肌梗死[例 (%)] 76 (37.4) 60 (39.2) 0.733左心室射血分数 (%) 52.3±8.9 46.1±9.3 ＜0.05血红蛋白 (g/L) 132.25±9.72 125.01±9.28 ＜0.05糖化血红蛋白 (%) 5.68±0.88 6.26±1.00 ＜0.05血肌酐 (μ mol/L) 92.8±21.2 99.8±31.8 ＜0.05冠状动脉多支病变[例 (%)] 106 (52.2) 97 (63.4) ＜0.05慢性闭塞病变[例 (%)] 20 (9.9) 21 (13.7) 0.257对比剂用量 (ml) 130.13±63.79 150.72±68.57 ＜0.05对比剂肾病[例 (%)] 7 (3.9) 19 (12.4) 0.001主要不良心血管事件[例 (%)] 10 (4.9) 21 (13.7) ＜0.05

多因素Logistic回归分析结果（表2）：多因素Logistic回归分析显示，CHA2DS2-VASc评分≥3分（OR=2.152，95% CI：1.261～3.987，P=0.032）、 基线血肌酐水平（OR=6.180，95% CI：3.059～15.987，P=0.001）、 对 比 剂 用 量（OR=5.570，95% CI：1.693～18.327，P=0.005）均为冠心病患者择期PCI术后CIN发生的独立预测因子。

表2 多因素Logistic回归分析对比剂肾病的独立预测因子

受试者工作特征曲线分析结果（图1）：受试者工作特征曲线分析显示，CHA2DS2-VASc评分分值预测CIN的曲线下面积为0.843（95% CI：0.760～0.925）， 敏 感 度 76.9%， 特 异 度 73.0%；CHA2DS2-VASc评分≥3分预测CIN的曲线下面积为 0.749（95% CI：0.693～0.860），敏感度 76.9%，特异度73.0%。

图1 受试者工作特征曲线分析CHA2DS2-VASc评分对对比剂肾病的预测价值

3 讨论

近年来，随着我国经济社会发展及人民生活水平提高，冠心病患者逐年增多。PCI是冠心病最有效的治疗手段之一。近年来随着PCI治疗例数不断增加，PCI技术不断进步，治疗复杂冠状动脉病变及慢性闭塞病变已不是难题。PCI术中不可避免应用对比剂，尤其是复杂冠状动脉病变与慢性闭塞病变，要用到大量对比剂。由对比剂引起的急性肾功能损害越来越引起人们的关注[1,2,7]。目前CIN的病理生理机制仍不十分明确，目前认为可能有两种机制参与其中：（1）对比剂高粘度及高渗透性造成肾髓质血流减慢、肾小管流速减慢，最终导致肾髓质缺血；（2）对比剂对肾髓质直接细胞毒作用，损伤血管内皮细胞及肾小管，活性氧生成增多，一氧化氮生成减少，最终使血管收缩，其中组织缺氧、血管收缩及细胞毒性是应用对比剂的主要不良后果[8-10]。

早期对PCI术后冠心病患者CIN发生风险进行预测和评估、识别出CIN高危人群非常重要[7]。临床研究表明，高龄、女性、糖尿病、心力衰竭、肾功能不全是CIN的危险因素[1,7,11]。合并糖尿病或肾功能不全的老年患者中CIN发生风险增加，可能原因是血管内皮功能障碍及对比剂引起的血管过度收缩。此外，心力衰竭会导致肾脏前负荷降低、灌注降低及肾血管收缩，从而增加CIN发生风险。而CHA2DS2-VASc评分模型组成部分与上述CIN危险因子类似。CHA2DS2-VASc评分很大程度上和年龄相关，研究表明，年龄＞75岁是CIN的独立危险因子[1,2]，Mehran评分[3]也将年龄＞75岁作为预测CIN发生的重要危险因素，予其5分分值，与慢性心力衰竭、收缩压＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）等危险因素相当，分值高于贫血及糖尿病（3分）。

CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分临床上通常用作心房颤动患者脑卒中风险评估[5]。然而近年来，一些学者将CHA2DS2-VASc评分应用范围扩大到非心房颤动人群[12]。有研究表明，CHA2DS2-VASc评分可用作冠心病患者PCI术后不良心血管事件的危险分层工具[13]。Chou等[14]开展的研究结果证实，CHADS2评分可预测稳定性冠状动脉疾病患者择期PCI术后CIN发生风险，但并没有评估CHA2DS2-VASc评分对CIN的预测效果。本研究采用更为全面的风险评分工具CHA2DS2-VASc评分，证实CHA2DS2-VASc评分≥3分与冠心病患者择期PCI术后CIN的发生直接相关，并且是CIN的独立预测因子。同时CHA2DS2-VASc评分≥3分预测CIN的敏感度及特异度均较高，分别达到了76.9%与73.0%。此外，CHA2DS2-VASc评分也对冠心病患者不良预后有一定的预测价值。对于CIN的预测与风险分层，Mehran风险评分作为一种经典评分系统较为复杂，包括临床、实验室检查、血管造影等一系列指标[3]，临床实施较为繁琐、困难。与Mehran评分相比，CHA2DS2-VASc评分则是一个临床常用的、简单的评分工具，应用简便，易于临床推广。因此，CHA2DS2-VASc评分有助于在PCI术前识别CIN高危人群，尽早采取预防措施（水化、口服N-乙酰半胱氨酸及他汀类药物等）[15]，为临床提供了一种新的CIN预测工具。

本研究受多种因素限制，有以下不足之处：（1）本研究未将CHA2DS2-VASc评分与Mehran风险评分进行统计学比较。（2）本研究属于单中心小样本研究，还需要进一步增加样本量并开展多中心研究，以获取更可靠的循证医学证据的支持。