子宫内膜异位症合并不孕者腹腔镜治疗后影响妊娠率相关非药物危险因素

龚明秀，徐明英

(隆昌市人民医院，四川 隆昌 642150)

子宫内膜异位症(简称：内异症)是一种常见的良性病变，常引起生育期妇女不孕，调查显示其不孕率为25%～40%[1，2]。近年来随着微创技术的发展，腹腔镜手术虽然可以改善内异症相关不孕，但治疗效果远未达到理想水平[3]。为探讨影响内异症不孕患者腹腔镜术后妊娠率的相关非药物影响因素，本研究分析接受腹腔镜手术诊治有生育要求的内异症不孕患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜治疗后妊娠率非药物影响因素，为临床治疗提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2010年3月～2014年3月在隆昌市人民医院行腹腔镜手术治疗的128例内异症合并不孕患者，纳入标准：患者有生育要求；年龄≤45岁；腹腔镜手术前后均未使用激素类药物治疗。排除标准：患者内分泌因素、免疫学因素等所致不孕；患者伴有子宫肌瘤、盆腔炎症、卵巢肿瘤、恶变、内科疾病、男方精液异常及性功能障碍等。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

本研究128例患者中，年龄21～44岁，平均(28.48 ± 8.72)岁；中位不孕年限2.0年(范围0.6～8年)；原发性不孕86例，继发性不孕42例；输卵管功能正常88例，轻中度受损26例，重度受损12例，功能丧失2例；根据临床病理分型：卵巢型子宫内膜异位囊肿患者74例，腹膜型子宫内膜异位症者41例，深部浸润型子宫内膜异位症者13例；根据r-AFS分期标准：Ⅰ-Ⅱ期39例，Ⅲ期52例，Ⅳ期37例。

1.2 方法

所有患者常规全身麻醉和建立气腹后，在腹腔镜探查下行r-AFS分期(美国生育协会制定的子宫内膜异位症的分期标准),首先检查盆腔情况，包括子宫直肠窝、输卵管、子宫体、腹膜等，有黑色、紫蓝色结节病灶即可确诊为内异症。对合并卵巢子宫内膜异位囊肿者行囊肿剥除术；对合并腹膜异位病灶者予异位病灶电凝减灭术；对深部浸润性子宫内膜异位症行子宫骶韧带切断术；对有盆腹腔粘连者行粘连松解术。然后，在腹腔镜监视下采用稀释的美蓝液探明输卵管的通畅性，排除因输卵管堵塞引起的不孕症。最后，向盆腹腔内注入防粘连剂。

1.3 随访及调查内容

术后采取定期电话回访等方式进行为期24个月的随访，调查内容包括：社会性资料(年龄、职业等)，疾病诊断资料(月经、病史、不孕类型、阴道超声检查、输卵管功能评估、手术分期、内异症病灶部位、术后有无联合药物治疗、术后有无接受助孕治疗、术后妊娠时间等)。其中，输卵管功能评估根据输卵管功能评分系统(Least Function Scoring System，LF)进行判断，即功能正常：伞端结构正常，输卵管结构活动不受限，无粘连，输卵管通畅；轻中度功能受损：伞端结构正常，粘连可以分离，输卵管通畅或加压后通畅；重度功能受损：伞端结构消失，粘连重，输卵管不通，开窗后通畅；功能丧失：输卵管不通[4]。

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0统计软件，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，根据筛选得到的结果进行Logistic非条件回归分析得到影响腹腔镜治疗术后妊娠率的相关因素，以P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后妊娠率情况

本研究纳入128例患者中，腹腔镜术后24个月的累积受孕率39.84%(51/128)，其中术后12个月内的受孕率27.34%(35/128)，术后13～24个月的受孕率12.50%(16/128)，两者相比差异具有统计学意义(χ2=8.84，P<0.05)。

2.2 影响腹腔镜术后妊娠率因素的单因素分析

单因素分析结果显示，不同年龄、不孕类型、不孕年限、输卵管功能等因素的腹腔镜术后妊娠率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，而BMI、r-AFS分期、病理分型均无统计学差异(均P>0.05)。见表1。

表1 影响腹腔镜术后妊娠率因素的单因素分析(n，%)

2.3 影响腹腔镜术后妊娠率因素的多因素分析

对本组研究对象进行多因素Logistic非条件回归分析，选择年龄、BMI、r-AFS分期、病理分型、不孕类型、不孕年限、输卵管功能指标作为自变量，并将妊娠的发生作为因变量。结果显示影响内异症患者腹腔镜术后妊娠率的危险因素为年龄、不孕类型、不孕年限和输卵管功能。自变量赋值方式[5]：年龄：≤35岁=0，>35岁=1；BMI：≤23=0，>23=1；r-AFS分期：I-II期=0，Ⅲ期=1，Ⅳ期=2；病理分型：卵巢型=0，腹膜型=1，深部浸润型=2；不孕类型：原发性不孕=0，继发性不孕=1；不孕年限：≤3年=0，>3年=1；输卵管功能：正常=0，轻中度受损=1，重度受损=2，功能丧失=3。见表2。

表2 影响腹腔镜术后妊娠率因素的多元Logistic分析

3 讨论

3.1 内异症相关不孕患者腹腔镜治疗后妊娠情况

内异症是指具有活性的子宫内膜组织出现在子宫体以外部位，常导致生育期妇女不孕[6]。腹腔镜手术是目前临床治疗内异症的首选方案，其通过重建盆腔结构，改善盆腔内环境，从而增大患者的受孕机会。本研究中，对128例内异症合并不孕患者在腹腔镜手术后的妊娠情况进行调查，结果显示腹腔镜术后24个月的累积受孕率39.84%(51/128)，与Dara等[7]报道的妊娠率为40.33%基本一致。然而，腹腔镜术后妊娠率受多因素相互影响。因此，对内异症合并不孕患者的生育力进行准确有效的评估，进而选用合适的诊疗方案，对于提高腹腔镜术后妊娠率具有重要意义。

3.2 年龄、不孕类型与腹腔镜术后妊娠率的关系

随着年龄增长，一方面卵细胞质量降低，患者的生育能力降低，另一方面患者卵巢功能失调性增加，体内激素水平异常，可导致治疗效果欠佳。本研究结果显示：年龄在35～45岁患者的术后24个月的累积妊娠率显著低于年龄≤35年轻患者(P<0.05)，与相关研究结果一致[5]，究其原因可能是年轻患者卵巢功能较年龄大者激素水平以及内分泌功能强，手术中对卵巢损伤的耐受以及术后卵巢皮髓质功能恢复较快，怀孕几率则大大增加。此外，本研究结果显示继发不孕者的术后妊娠率较原发不孕者妊娠率低(P<0.05)，与Centini等[8]研究结果一致，可能由于流产、终止妊娠手术、子宫内膜及肌层损伤等不良因素导致子宫内膜受到严重损伤，引起子宫内膜播散至其他组织种植的概率增大。

3.3 不孕年限与腹腔镜术后妊娠率的关系

本研究结果显示，腹腔镜术术后不孕时间≤3年的患者妊娠成功率高于不孕时间>3 年的患者(P<0.05)，与相关研究结果一致，提示不孕时间是影响患者术后妊娠率的一个重要因素[9]。研究发现，术后不孕的时间越久，内异症可能复发，盆腔内环境亦会向术前腔内环境转变，进一步增大妊娠难度[10]。大量研究报道亦证实，腹腔镜手术治疗后的妊娠成功病例多数集中在术后12个月内[11]。因此，采取相关措施助孕十分必要。Ballester等[12]对120例内异症合并不孕患者进行研究发现，促排卵药物治疗可以改善内异症相关不孕患者腹腔镜治疗后妊娠成功率。可见，腹腔镜术后应注意把握最佳受孕时机，适时采用促排卵治疗增加妊娠机会，不建议较长时间的期待治疗错过妊娠的最佳时期。

3.4 不孕类型与腹腔镜术后妊娠率的关系

内异症使盆腔内器官及组织广泛粘连，导致输卵管变僵直，减少或停止蠕动，最终影响卵子排出、受精卵输送等一系列功能的正常完成，严重者甚至出现输卵管伞端闭锁。本研究结果显示，输卵管功能正常患者的术后妊娠率为45.45%，轻-中度受损为34.62%，重度受损为16.67%，功能丧失几乎为0，由此可见输卵管功能对于患者术后妊娠成功率的影响具有统计学意义(P<0.05)。因此，术中应尽量降低粘连对输卵管功能的影响，恢复盆腔内环境，有利于促进术后妊娠率的提高。

本研究显示，对于行腹腔镜手术治疗的内异症合并不孕患者，应重视年龄、不孕类型、不孕年限、输卵管功能对妊娠成功率的影响。因此，应对相关影响因素采取有效的预防措施，促进术后妊娠率的提高。然而，由于本研究也存在一定局限性，如纳入的研究对象少，拟将在后续的研究中针对上述不足进行全面的改进与完善。