硬膜外麻醉下剖宫产术后慢性腰痛的危险因素分析

何后仲，闫芳然

椎管内麻醉因可避免麻醉药物全身作用对胎儿和子宫张力产生不利影响而广泛应用于剖宫产手术麻醉，而硬膜外麻醉在术后可行硬膜外持续镇痛仍是一种常见选择［1］。产妇在术后1个月内常发生持续时间超过3个月的慢性腰痛［2］或者尾骨痛［3］，既往研究认为，导致产妇慢性腰痛的原因可能与社会因素［4］、骨质疏松症［5］等因素有关，缺乏硬膜外麻醉下剖宫产产妇发生产后慢性腰痛危险因素的相关统计与报道。因此，该研究采取回顾性研究，对笔者所在医院2014年1月—2015年1月实施硬膜外麻醉的剖宫产产妇病例进行分析，探讨硬膜外麻醉下剖宫产产妇术后出现慢性腰痛的危险因素。

1 资料与方法

1.1 病例资料选择钦州市第一人民医院2014年1月—2015年1月硬膜外麻醉下行剖宫产术的产妇490 例，年龄 18～45 岁，ASAⅠ～Ⅱ级，BMI18～30kg/m2。入选标准：在该医院完成硬膜外麻醉下剖宫产术，术后能完成随访3个月。排除标准：术前腰痛病史，硬膜外麻醉效果欠佳进行静脉强化麻醉或改为其他麻醉方式；病历记录不完整；随访失联；术前及术后访视期间接受腰椎手术，随访期内由药物控制疼痛。该研究经医院伦理学委员会批准，所有收集指标和访视内容均获得产妇及其家属的知情同意。

1.2 麻醉与术后镇痛方法产妇均采用侧卧位正中入路穿刺，选择穿刺脊椎 T12～L1或 L1～2椎间隙，向头端或者尾端置管3～5 cm，试验剂量选择2%的利多卡因2～3 ml，麻醉剂量选择0.75%罗哌卡因7～15 ml，视手术时间长短进行调整用量，术后使用硬膜外自控镇痛48 h。

1.3 分组方式剖宫产术后慢性腰痛组（puerperal lumbago，PL组）：行硬膜外麻醉下剖宫产术后，在近1个月内发生，且有持续性痛疼已超过3个月的产妇。未发生剖宫产术后慢性腰痛组（NPL组）：无上述情况的其他产妇。

1.4 资料收集医院信息系统（HIS）收集患者可能发生产后慢性腰痛的危险因素，包括：年龄（参考标准：＜20 岁为低龄产妇，20～33 岁为适龄产妇，34～45为高龄产妇）、BMI指数 （参考标准：＜20 kg/m2为低体质量产妇，20～24 kg/m2为正常体质量产妇，25～29 kg/m2为轻度肥胖产妇，≥30 kg/m2为重度肥胖）、妊娠时间（＜37 W 为早产儿，37～42 W 为足月儿）、分娩次数、穿刺椎间隙、穿刺次数（剖宫产前及麻醉穿刺过程中的总和）、穿刺点局部注射地塞米松与否。电话回访、微信沟通及门诊随访等方式收集产妇术后出现腰痛及疼痛数字评分（NRS评分：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛）、焦虑自评量表评分 （SAS评分分级：＜50分为正常人群，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），以及罗哌卡因使用量等相关病史资料。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较计量资料采取独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。使用Stata15.0进行多因素有序Logistic回归分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 可疑危险因素筛选共收集硬膜外麻醉下剖宫产患者536例，因硬膜外麻醉效果欠佳进行静脉强化21例，由无痛分娩失败转入手术室6例，随访后期失联导致资料不齐全10例，术后出现腰椎滑脱手术1例，以及其他疾病使用镇痛药物治疗8例，最终纳入分析的患者490例，其中PL组127例（发生率为 127/490，25.92%），NPL组 363例。 组间比较筛选术后慢性腰痛可疑危险因素，结果提示，地塞米松穿刺点注射、足月分娩、分娩次数、穿刺椎间隙、穿刺次数、产后焦虑是产妇发生术后慢性腰痛的可疑危险因素（P＜0.05），见表 1。

表 1 硬膜外麻醉下剖宫产患者术后发生慢性腰痛的可疑危险因素筛选［±s，例（%）］

表 1 硬膜外麻醉下剖宫产患者术后发生慢性腰痛的可疑危险因素筛选［±s，例（%）］

危险因素 PL组（n=127）NPL组（n=363） χ2值 P年龄低龄产妇 13（10.24） 43（11.85）适龄产妇 74（58.26） 233（64.18）高龄产妇 40（31.50） 87（23.97）BMI指数低体质量产妇 20（15.74） 67（18.46）2.797 0.247正常体质量产妇 54（42.53） 154（42.42）轻度肥胖 49（38.58） 126（34.71）重度度肥胖 4（3.15） 16（4.40）妊娠时间＊早产 96（75.59） 194（53.44） 19.103 ＜0.001足月 31（24.41） 169（46.56）分娩次数＊1 次 47（37.00） 199（54.82） 11.941 0.001≥2 次 80（63.00） 164（45.18）穿刺椎间隙＊T12～L1 55（43.31） 232（63.91） 16.461 ＜0.001 L1～2 72（56.69） 131（36.09）置管方向向头端 68（53.54） 173（47.66） 0.093 0.760向尾端 59（46.46） 190（52.34）1.149 0.765

续表1

2.2 多因素有序Logistic回归分析以截止访问时剖宫产产妇腰部的NRS疼痛评分为因变量（评分轻度=0、中度=1、重度=2、剧痛=3）、自变量包括：妊娠时间（早产=0、足月=1）、分娩次数（1 次=0、2 次及2 次以上=1）、穿刺椎间隙（T12～L1=0、L1～2=1）、穿刺次数（1次=0、2次及2次以上=1）、局部注射地塞米松（否=0、是=1）、SAS 评级（正常=0、轻度=1、中度=2、重度=3）。以P＜0.05为保留条件拟合回归方程，COX－Snell R2=0.685提示模型拟合度尚可。分娩次数、穿刺次数与产后焦虑是剖宫产术后发生慢性腰痛的独立危险因素，且随着分娩次数增加、硬膜外麻醉穿刺次数增加及产后焦虑评级增加，产妇发生剖宫产术后慢性腰痛的程度可能性增加，但地塞米松穿刺点局部注射及足月分娩可降低此类风险（P＜0.05），见表 2。

3 讨论

该研究结果显示，硬膜外麻醉下剖宫产术后发生慢性腰痛的风险为25.92%，分娩次数、穿刺次数与产后焦虑是剖宫产术后发生慢性腰痛的独立危险因素，但地塞米松穿刺点注局部注射及足月分娩可降低此类风险。但由于该研究存在较多不可控和未纳入统计的影响因素，且局限于钦州市第一人民医院收治病例，样本量及来源较为局限，为进一步验证该研究结论，需继续扩大研究人群及地域范围，深入调查产妇出院后病情进展，获取更为可靠的随访信息，以指导临床医疗实践。

在产科急诊剖宫产术中，虽然腰硬联合麻醉、全身麻醉逐步取代硬膜外麻醉［6］，但硬膜外麻醉具有对血流动力学影响相对小、使用血管活性药物率低的特点，因而硬膜外麻醉仍然是非急危重症剖宫产术中的一种选择［7］。小样本回顾性分析认为，麻醉方式的选择与剖宫产术后是否发生盆腔和腰背痛无关［8］，然而，来自伯明翰大学的研究认为［9］，背痛与硬膜外麻醉之间的关系可能是因果关系。杨帆等设计的前瞻性研究认为［10］，使用25G的穿刺针行腰麻和全麻比腰硬联合麻醉的腰痛发生率低，这其中腰硬联合麻醉相比腰麻增加了硬膜外穿刺过程，这也侧面验证了硬膜外麻醉可能会提高剖宫产的术后慢性腰痛发生率。

表 2 多因素有序Logistic回归分析

在该研究中硬膜外麻醉的穿刺间隙和置管方向在可疑因素筛选中均被排除，提示在发生术后慢性腰痛与非慢性腰痛中，这可能不是致病原因。在硬膜外麻醉导致术后慢性腰痛原因分析中，刘广召等［11］提出，不同入路腰部硬膜外穿刺可能是重要原因，而在非剖宫产中，易建平等调查发现减少穿刺次数可以降低术后慢性腰痛的发生［12］，这与该研究调查的产妇结果相似。穿刺次数＞1次，将增加产妇发生术后慢性腰痛及疼痛程度。研究发现，硬膜外穿刺后局部注射地塞米松将有效降低硬膜外分娩镇痛后期腰痛发生率［13］，同时也有学者提出［13］，直接硬膜外腔小剂量地塞米松可不受治疗时机限制并改善硬膜外麻醉的腰背痛，这较好地解释了多因素有序Logistic回归分析中，行硬膜外麻醉的剖宫产术中穿刺点局部注射地塞米松是术后慢性腰痛的保护性因素，同时也为指导治疗该类产妇提供参考。

分娩次数是导致剖宫产术后慢性腰痛的危险因素，这与关应军等研究报告的结论相似［OR=1.31（1.02～1.68）］。来自伊朗学者的报道提出，多次妊娠史与剖宫产后腰背痛关系较大，可能与反复妊娠导致腹直肌分离有关［14］。同时，早产也是导致术后慢性腰痛的危险因素，目前缺乏相关基础与临床数据报道。焦虑SAS等级评分显示，相对经阴道分娩，剖宫产焦虑发生率增加［15］、社会因素［16］导致产妇情绪调节困难也可导致SAS评级增加。各种意外因素导致的剖宫产会对产妇带来不利影响，而早产可能是产妇心理焦虑的原因之一，进而增加了剖宫产后术后慢性腰痛发生率。

综上所述，影响硬膜外麻醉下剖宫产术后慢性腰痛的因素可能与分娩次数、穿刺次数及产后焦虑有关，地塞米松穿刺点局部注射、足月分娩可降低术后慢性腰痛的发生风险，这将为临床该类患者的防治提供参考。