NERD患者食管动力、24 h酸反流及伴发情绪因素动态测定值与年龄的相关性

刘 莹，唐艳萍

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病［1］。2006年的蒙特利尔共识将其分为 3 类：反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）、非糜烂性反流病 （non－erosive reflux disease，NERD）以及 Barrett’s食管（BE）。NERD是指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见食管黏膜损害的疾病，是临床上最常见的胃食管反流病［2］，约占GERD的50%以上。目前，GERD诊治共识主张采用抑制胃酸分泌促动力抗反流等药物进行治疗，但有40%～50%的NERD患者对其无治疗反应。

该研究旨在通过分析不同年龄段NERD患者的高分辨率食管测压 （high－resolution esophageal manometry，HRM）、24 h食管胃酸pH监测结果差异性，并进行HAMA和HAMD他评量表评定，了解不同年龄段患者的焦虑、抑郁情绪障碍，为临床治疗打下基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2016年5月—2017年6月就诊于天津南开医院消化内科的259例具有反酸、胃灼热、胸骨后不适等胃食管反流症状的患者，通过胃镜检查及以下入选标准筛选出98例NERD患者，所有患者均接受高分辨率食管测压、24 h胃酸pH检测及HAMA/HAMD他评量表的评定。

入选标准：（1）患者最近3个月内可有典型反酸、胃灼热、胸骨后不适症状［3，4］；（2）胃镜检查阴性，即食管下无黏膜破损、无Barrett食管等，亦无胃十二指肠溃疡和食管裂孔疝；（3）食管24 h pH监测和食管测压前1 W停用H2受体拮抗剂类药物和/或PPI等抑酸药及促动力药；（4）既往无消化系统病史，无可引起胃食管反流症状的严重心肺疾病或其他全身性疾病。（5）无消化道手术史。

排除标准：（1）不能耐受食管测压及胃镜检查者；（2）年龄＜18 岁，孕妇及哺乳期妇女；（3）内镜检查发现Barrett食管，食管有良恶性肿瘤者，食管静脉曲张者，严重食管动力障碍性疾病如贲门失弛缓症，食管裂孔疝及食管息肉等；（4）曾行胃及食管手术者；（5）糖尿病患者，酗酒者，结缔组织病及凝血机制障碍者等可能影响胃肠道运动功能的疾病。所有参加者对研究方案均签署知情同意书。

1.2 分组将以上98例Nerd患者按年龄段分为3 组，即青年组：18～45 岁，31 例；中年组：46～60 岁，34例；老年组：61岁及以上，33例。

1.3 研究方法

1.3.1 高分辨率食管测压 测压前禁食6 h以上，采用宁波迈达公司生产的HRM高分辨率消化道动力检测系统，以24通道HRM水灌注测压导管经鼻插入患者体内，观察UES和LES位置，调整导管到合适的UES和LES位置，用胶布将导管固定，插管成功后，嘱患者平卧，休息2 min，使患者充分适应导管。 嘱患者坚持30 s内无自主干咽，点击“静息压”。 用针管抽取5 ml水缓缓注入患者口腔，嘱患者一口吞下。每次吞咽前，须10 s内无自主吞咽；湿咽完毕后，点击“湿咽”在UES松弛前2 s处。间隔20 s做下一次湿咽，连续10次，10口湿咽完毕后，继续进行两次“连续吞咽”，操作过程参考湿咽。记录LES静息压及吞咽过程中食管体部运动情况，检查结果基于已发表的芝加哥分类。分别比较各组动力学指标并进行分析，LES静息压力正常值范围13～43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。吞咽时食管体部运动常见的有蠕动收缩，蠕动消失及早熟型吞咽，其中蠕动收缩为正常食管运动，后两种为异常食管运动，食管异常运动%=（食管蠕动消失的次数+早熟型吞咽次数）/吞咽总次数×100%。

1.3.2 24 h胃酸pH动态监测 采用北京长安汉德森电子有限公司生产的HYW型便携式24 h pH动态监测系统进行监测。电极于标准液 （pH=7.01及pH=1.07）中定标。经鼻孔将电极插入食管中，通过记录仪的食管测压通道确定LES位置，并将pH监测电极置于LES上缘上方5 cm处，进入24 h pH动态监测，记录相关数据。

监测指标包括：pH 值＜4时酸反流次数、反流指数 （pH值＜4酸反流的时间/检测总时间）、DeMeester积分等，以DeMeester积分判断有无病理性酸反流，积分≥14.72分为阳性，＜14.72分为阴性。检查过程中患者尽量保持原有的生活习惯避免进食可乐、酸性食物及饮料，禁用抑酸剂和胃肠动力药物。

1.3.3 HAMA/HAMD他评量表评定 对NERD患者进行HAMA/HAMD他评量表的评定，了解患者有无合并焦虑抑郁情绪障碍。汉密尔顿他评量表分为汉密尔顿焦虑量表 （hamilton anxiety scale，HAMA）及汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD），均需要经过培训的评定员采用交谈和观察的方式，待检查结束后，由2名评定员独立评分，该量表能较好地反应患者病情的严重程度及衡量治疗效果，普遍运用于国内外的临床工作中。

HAMA用于焦虑症状及严重程度的评价，由14项内容组成，具体分别为焦虑心境、紧张、害怕、不寐、认知功能、抑郁心境、生殖泌尿系统症状、运动系统症状、自主神经系统症状及会谈时的行为表现。评定标准采用5级评分法：0分：无症状：1分：轻微症状，需经他人提醒或特别关注才感到该症状的存在；2分：中度症状，分散注意力也能感到该症状的存在，但不影响日常生活；3分：症状较重，或已影响生活和活动；4分：症状极重，已严重影响其生活。结果分析：总分＞29分，可能为严重焦虑；＞21分，肯定有明显的焦虑；＞14分，肯定有焦虑；＞7分，可能有焦虑；＜6分为正常，一般划界HAMA14项分界值为14分。

HAMD用于患者抑郁状态的评价，可归纳为7类因子结构：焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、睡眠障碍、阻滞、绝望感。24项版主要由抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难、睡眠不深、早醒、工作和兴趣、阻滞、激越、精神/躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、性症状、疑病、体重减轻、自知力、日夜变化、人格或现实解体、偏执症状、强迫症状、能力减退、绝望感、自卑感 24 项组成。第 1、2、3、7、8、9、10、11、15、19、20、22、23、24 共 14 项采用 0～4 分的 5 等级评分；第 4、5、6、12、13、14、16、17、18、21 共 10 项采用0～2分的3等级评分。结果分析：总分＜8分为正常；总分在8～20分可能有抑郁症；总分在20～35分可肯定抑郁症状；总分＞35分则严重抑郁症。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 17.0统计分析软件包或EXCEL对数据进行分析，结果用（±s）表示。计数资料采用χ2检验，定量资料属于单因素水平资料的，采用F检验。以P＜0.05，为具有显著性差异；以P＜0.01，为具有极显著性差异。

2 结果

2.1 NERD患者一般情况比较将98例NERD患者按年龄段分为3组。青年组31例中，男15例，女16例；平均病程（4.80±0.75）个月。中年组34例中，男 12 例，女 22 例；平均病程（5.74±0.82）个月。老年组33例中，男19例，女14例；平均病程（5.21±0.77）个月。不同年龄段NERD患者从患病的男女比例及病程上比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

2.2 各指标比较

2.2.1 不同年龄组NERD患者高分辨率食管测压比较 LES静息压力方面，中年组与老年组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），即从统计数据上看，对于同样具有反酸，胃灼热症状的NERD患者，中年患者食管LES静息压力多接近正常，而老年患者LES静息压力多偏低。而青年NERD患者的LES静息压力正常与异常比接近5∶5，青年组与中年组，青年组与老年组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表 1 不同年龄组NERD患者高分辨率食管测压比较（±s）

表 1 不同年龄组NERD患者高分辨率食管测压比较（±s）

注：与老年组比较，＊P＜0.05。

组别 n LES静息压力（mmHg） 食管异常运动百分比（%）青年组 31 10.40±4.23 43.2±5.5中年组 34 12.80±4.08＊ 31.4±4.6＊老年组 33 7.90±5.94 68.8±5.8

2.2.2 不同年龄组NERD患者24 h食管pH监测指标比较 食管异常运动百分比方面，中年组与老年组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），即从统计数据上看，对于同样具有反酸，胃灼热症状的NERD患者，中年患者食管异常运动百分比多低于30%，食管运动以正常的食管蠕动收缩为主，而老年患者食管异常运动百分比则高达70%以上，即老年NERD患者食管运动多表现为无效食管蠕动或大缺损收缩，表现为食管运动无力。而青年NERD患者的食管异常运动百分比则接近45%，即食管正常蠕动收缩与食管异常蠕动消失比例接近于5∶5，青年组与中年组，青年组与老年组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

反流指数与DeMeester积分方面，中年组与老年组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），从统计数据上看，同样具有反酸，胃灼热的NERD患者，老年患者反流指数（%）多偏高，即pH 值＜4酸反流的时间较长，相对应的DeMeester积分较高，患者多为病理性反流，说明反流指数与DeMeester积分呈正相关。而青年组的NERD患者虽然反流指数与DeMeester积分也偏高，但青年组与中年组，青年组与老年组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

酸反流次数方面，三组组间两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明酸反流次数的多少与反流指数及DeMeester积分均无明显关联，即DeMeester积分的高低不是以酸反流次数为参考，而是以酸反流的持续时间为参考。见表2。

表 2 不同年龄组NERD患者24 h食管pH监测指标比较（±s）

表 2 不同年龄组NERD患者24 h食管pH监测指标比较（±s）

注：与老年组比较，＊P＜0.05。

组别 n 酸反流次数（次）反流指数（%）DeMeester积分（分）青年组 31 157±21.8 10.1±4.57 28.3±15.6中年组 34 147±23.5 6.2±3.81＊ 17.1±13.1＊老年组 33 166±24.4 16.8±3.37 33.3±16.7

2.2.3 不同年龄组NERD患者HAMA/HAMD评分的比较 HAMA/HAMD他评量表评分，从统计数据上看，三组均存在不同程度的焦虑、抑郁情绪。三组组间两两比较，青年组与中年组、中年组与老年组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），青年组与老年组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明在具有反酸、胃灼热等症状的NERD患者中，处于更年期阶段的中年患者焦虑、抑郁的发生均较青年患者和老年患者更为多见。见表3。

表 3 不同年龄组NERD患者HAMA/HAMD评分的比较（±s）

表 3 不同年龄组NERD患者HAMA/HAMD评分的比较（±s）

注：与中年组比较，＊P＜0.05；与老年组比较，＃P＜0.05。

组别 n HAMA HAMD青年组 31 12.4±5.92＊ 11.8±6.52＊中年组 34 22.2±6.34＃ 24.7±5.61＃老年组 33 14.7±5.38 12.6±5.84

3 讨论

消化内科收治的患者中，NERD占GERD的50%以上，随着生活节奏的加快，NERD患病率不断增高，患病年龄范围广泛，不同年龄段NERD患者呈现出不同的发病特点。NERD病理生理机制复杂，目前认为其属于食管动力障碍性疾病，发病机制包括食管动力异常 （包括LES压力低下、TLESR和食管体部功能障碍等）、胃酸反流导致黏膜损伤，食管内脏高敏感、自主神经功能障碍、食管持久收缩及食管鳞状细胞间隙增宽后超微结构改变等［5］，同时精神心理因素在NERD的发病中起着重要作用，精神心理因素可能是通过促肾上腺皮质激素释放激素介导的下丘脑－垂体－肾上腺轴的激活而对NERD患者产生影响。NERD患者年龄跨度大，同样以反酸、胃灼热为主诉就诊的NERD患者，其发病会呈现出不同的特点。

老年人随着年龄的增大，脏器的衰退与老化，食管下端平滑肌松弛，食道收缩运动紊乱，因此这一年龄段NERD患者的发病机制主要以食管动力异常 （包括LES压力低下、TLESR和食管体部功能障碍等）为主，在治疗上应以PPI抑酸及胃肠动力调节为主。

对于中年NERD患者，处于该年龄段的患者由于神经内分泌系统出现异常，且普遍存在生活、工作、家庭等方面的压力，社会心理因素、心理应激导致机体生理学改变，如胃肠动力学改变、免疫功能的异常［6］、自主神经功能紊乱［7］、脑－肠调节障碍等，是中年组NERD患者的主要发病机制。针对这一机制，在临床的治疗上除应用PPI抑酸及胃肠动力药物调节以外，还要加用抗焦虑、抑郁的药物治疗才能达到临床预期的效果。有研究发现，中年NERD患者对抑酸治疗的疗效并不十分理想，且治愈后极易复发，患者常伴有焦虑或抑郁等负面情绪，严重影响患者的治疗效果和生活质量，故在抑酸治疗基础上兼顾心理因素的处理尤为重要。

而青年组NERD患者的LES静息压力、食管异常运动百分比、酸反流次数、反流指数、DeMeester积分及HAMA/HAMD评分等这些指标的正常与异常比例基本接近5∶5，说明对于NERD青年患者其发病机制相对更为复杂，是食管动力异常、胃酸反流导致黏膜损伤，食管内脏高敏感、自主神经功能障碍、食管持久收缩和食管鳞状细胞间隙增宽后超微结构改变，及精神心理因素共同影响的结果，因此在临床治疗上更为复杂，需要进一步研究与探讨。从该研究来看，NERD患者的发病机制虽然复杂，但不同年龄段NERD患者的发病机制会呈现不同的特点，掌握这些特点，可以为临床治疗提供更精准的治疗思路及方法。