穴位按摩预防膝关节置换术后深静脉血栓的护理研究

施春香，冯海萍

（上海市光华中西医结合医院，上海 200052）

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis of lower limbs，DVT）的形成是膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）术后最常见的并发症［1］，若未采取有效的预防措施，一旦发生易形成肺栓塞，危害患者生命，这也是导致骨关节科医疗纠纷的常见原因之一。即使在采用机械或药物预防的情况下，下肢深静脉血栓的发生率仍可达15%～30%［2-3］。因此，加强对深静脉血栓形成的预防及监控是目前TKA术后护理的重点。上海市光华中西医结合医院根据中医经络学及穴位按压原理，对TKA术后患者在常规康复护理的基础上实施穴位按摩，对降低深静脉血栓的发生取得较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015年1月—2016年9月在上海市光华中西医结合医院关节矫形外科病区行膝关节置换术的患者70例。纳入标准：①年龄在40～75岁之间；②符合美国风湿病学会在1987年修订的关于类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的分类标准［4］；③经评估能接受穴位按摩的患者；④初次行单膝表面置换；⑤患者及家属知情同意，自愿配合。排除标准：①术前已有深静脉血栓史的患者；②合并其他器质性疾病的患者；③手术后出现较严重的感染、深静脉血栓、皮肤坏死、血管神经并发症、假体周围骨折、假体断裂、股四头肌断裂、髌腱断裂等；④认知功能障碍；⑤不愿参与本研究。按照随机数字表法将符合纳入标准的患者分为对照组和观察组各35例。其中，对照组男17例，女18例；平均年龄（58.7±8.8）岁；D-二聚体平均（0.19±0.08）mg／L；下肢周径差中膝下差平均（4.5±1.8）cm，膝上差平均（6.9±3.8）cm。观察组男15例，女20例；平均年龄（58.3±8.9）；D-二聚体平均（0.22±0.08）mg／L；下肢周径差中膝下差平均（4.6±1.6）cm，膝上差平均（7.1±3.5）cm。两组患者在性别、年龄、疾病种类、手术方法、D-二聚体指标、下肢周径差等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，符合知情同意原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 两组患者的手术均由同一组医师实施，均给予相同的药物治疗。对照组给予常规护理措施，并指导患者康复锻炼：术后患肢主动功能锻炼（如等长、等张收缩运动等），第二天引流管拔除后开始膝关节持续被动运动（continuous passive motion，CPM）练习，开始练习角度40°，每天练习2次，每次1 h，以后每天增加5～10°进行练习，2周内达到90°，共训练2周。如患者经过规范评估肌力达到4级，责任护士即可协助患者下床，同时借助助行器进行站立练习，以患者感觉不疲劳为度。

1.2.2 观察组 观察组在对照组基础上增加穴位按摩。患者术后6 h生命体征平稳后即可根据情况开始对患者实施穴位按摩。此操作由专科护士实施，手法要求“均匀、柔和、持久、有力、深透”。①术后第1天：对患者踝关节周围、小腿腓肠肌部位用手掌推、揉按摩，早晚各1次，每次30 min，以患者感觉酸胀、耐受为宜。②术后第2～14天：嘱患者取平卧位，指导患者全身肌肉放松，调匀呼吸，将患肢放平，暴露按摩部位，操作者首先用拿捏、按揉、滚法、一指禅推法等手法在患膝关节周围及股四头肌部反复操作，放松大腿及膝关节前侧和后侧，直至局部有温热感，询问患者的感受，观察患者的面色，逐渐增强按摩力度。第二步按摩顺序采用按法、揉法及点揉法从患者双下肢足底开始，沿小腿向心脏方向单方向按摩，使局部皮肤下陷1 cm左右，并在途经的涌泉（足前部凹陷处，第2、3跖趾缝纹头端与足跟连线的前三分之一处）、悬钟（小腿外侧部，外踝尖上3寸，腓骨前缘凹陷处）、阳陵泉（小腿外侧，腓骨头前下方凹陷处）、足三里（外膝眼下3寸处）、血海（位于大腿的内侧，取髌底内侧端上2寸，然后股四头肌内侧头的隆起处）、梁丘（在大腿的前面，取髂前上棘与髌底外侧端的连线上，髌底上2寸）等穴位进行持续地按摩，每个穴位3～5次，每次30 min，每日2次，以患者感觉酸胀为宜。

1.3 评价指标 分别在术后第7天、第14天采集两组患者的实验室检查、下肢血管多普勒超声检查、下肢周径差测量的结果，并进行对比。实验室检查为采血检查D-二聚体指标。下肢血管多普勒超声由超声科医师检查患者足背、腘动脉血流峰速。下肢周径差测量由专科护士负责，每天测定，以髌骨正中为中心，膝上20 cm及膝下15 cm处周径测量，计算患肢与健侧肢体周径差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料用¯x±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后D-二聚体及下肢周径差的比较见表1。

2.2 两组患者术后下肢深静脉血栓发生的比较 对照组发生DVT 13例（37.15%），其中胫前静脉血栓发生5例（14.29%），胫后静脉血栓发生3例（8.57%），腓静脉血栓发生5例（14.29%）；观察组发生 DVT 2例（5.72%），其中胫前静脉血栓发生1例（2.86%），腓静脉血栓发生1例（2.86%），两组下肢DVT发生情况比较差异有统计学意义（χ2＝10.769，P＝0.001）。

表1 两组患者干预后D-二聚体及下肢周径差的比较（±s）

表1 两组患者干预后D-二聚体及下肢周径差的比较（±s）

组别 n D-二聚体 （mg／L）术后第7天术后第14天下肢周径差（cm）膝下差 膝上差观察组35 0.40±0.06 0.30±0.07 1.60±1.50 2.10±0.90对照组 35 0.46±0.07 0.35±0.10 2.30±1.90 3.10±1.20 t值3.098 4.749 1.261 1.812 P值0.039 0.033 0.044 0.028

3 讨论

3.1 穴位按摩对膝关节置换术后血流的影响 中医学认为任何手术都会导致关节皮肉筋骨受损，气血经历了凝滞，继而气血均伤、气血不通，水湿之邪留注关节与离经之血互结，继而出现积血、积液、肿胀等。既往研究发现，对患者体表施加周期性的外部作用力，毛细血管周围的组织会随着施加的作用力形成周期性的动态变化［5］。如果手法作用得当，那么在组织压力增大时，毛细血管内血液表面黏度不再增大，这就十分有利于毛细血管内血液的流通以及和组织之间的物质交换，可以达到中医所阐述的活血化瘀、消肿止痛的目的。运用穴位按摩手法还可使局部毛细血管及微静脉扩张，改善下肢血液循环，提高皮肤表面温度，也可使血液抗凝机制增强，减少血栓形成。本研究中观察组术后实施穴位按摩后DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 穴位按摩对膝关节置换术后预防深静脉血栓的作用 表1结果显示，观察组干预后D-二聚体、下肢周径差低于对照组（P＜0.05），说明穴位按摩对降低DVT、提高康复疗效具有重要意义。中医经络具有沟通表里、行气血、营养全身、抗御外邪、平衡阴阳及调节脏腑功能。本研究取穴其主要功效如下：涌泉穴是俞穴的最下面，涌泉穴也被称为长寿穴，经常对这个穴位进行按摩可以有效地改善局部毛细血管、毛细淋巴管的通透性，通过有节律性的按摩，从而促进了血液、淋巴液在体内的循环，调整人体的代谢；悬钟穴主髓与骨相连，对气血虚弱失调有调节作用；阳陵泉是筋之会穴，是治疗筋病的要穴，具有舒筋和壮筋的作用；足三里穴可起到增强机体的免疫功能及抗病能力，并能健脾补胃、疏通经络、扶正祛邪、益气补血；血海穴属于足太阴脾经，是治疗血症的要穴，具有活血化瘀、补血养血、引血归经之功效；梁丘具有通经活络作用。通过穴位按摩可改善局部毛细血管及毛细淋巴管的通透性，改善微循环，促进血液、淋巴液在体内的循环，达到舒通经脉、调和气血的功能。

4 小结

穴位按摩能有效降低膝关节置换术后患者深静脉血栓的发生率，相对于侵入性操作及药物治疗，穴位按摩更为安全便利、易于操作、成本低，更容易被患者接受，值得在临床推广。