快速康复外科理念在机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术患者围手术期护理中的应用

胡英娜

（中国人民解放军总医院，北京 100853）

快速康复外科理念（fast track surgery，FTS）是指在充分了解围手术期患者病理生理特点的基础上，将多种有循证医学证据的治疗措施应用于围手术期患者的治疗［1］。这一概念于 2001年由丹麦外科医师Wilmore和Kettle提出，并在多种手术中验证其可操作性和优越性，获得了很大的成功。近年来，较多国内学者也引入了FTS理念，并在临床实践中取得了一定的效果。樊倩红等［2］报道，通过采取术前护理、术中保温、术后预防尿失禁等护理，加速了前列腺电切除术患者的康复。张晔等［3］报道，通过采取术前沟通、经皮肾镜碎石的微创技术及术后护理等快速康复措施，32例复杂性肾结石患者手术均取得了成功，减少了手术并发症，加速了患者的康复进程，缩短了住院时间。医院泌尿外科将FTS理念应用于机器人辅助后腹腔镜肾部分切除手术患者围手术期的护理，优化围手术期患者的护理措施，实施效果较好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年6月—2016年6月收治于中国人民解放军总医院泌尿外科行机器人辅助后腹腔镜肾部分切除手术的患者100例。以2015年6—12月的50例患者为对照组，以2016年1—6月的50例患者为观察组。纳入标准：行机器人辅助后腹腔镜肾部分切除手术，患者均知情同意。排除标准：合并有糖尿病、心脏病、肺部疾病、精神障碍或严重视听障碍者，或术中转为肾根治性切除手术者。手术者均由医院副主任以上医师实施。观察组中，男23例，女27例，平均年龄（47.7±6.6）岁，肿瘤直径（2.6±0.7）cm，BMI指数为（26.34±2.83）；对照组中，男28例，女22例，平均年龄（48.9±7.3）岁，肿瘤直径（2.8±0.9）cm，BMI指数为（25.14±2.76）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 护理干预措施 观察组患者根据医师医嘱实施FTS理念指导的围手术期护理，对照组采用传统围手术期护理措施。两组患者围手术期护理措施对比情况见表1。

1.2.2 效果评价指标 记录两组患者术后首次排便、排尿时间，术后首次下地活动时间、恢复正常饮食时间、拔除尿管时间、术后住院费用、住院时间及并发症情况。其中，术后住院时间以术后第1天至出院日为止。患者恢复正常饮食，可下床自行如厕，无严重并发症，引流管拔除后无渗液渗血等可作为出院标准。住院费用以出院后医院HIS系统记录为准。术后并发症主要观察患者有无腹胀、恶心呕吐、发热、泌尿系感染、创面活动性出血等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料用¯x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用构成比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况及住院费用比较 见表2。

2.2 两组患者术后并发症情况比较 见表3。

3 讨论

3.1 心理护理及健康教育 本研究应用FTS理念指导围手术期患者的护理，针对患者具体情况，耐心解释患者提出的各种问题，建立良好护患关系，尽量满足患者的合理要求，向患者详细介绍术后护理各阶段治疗的主要内容及需要患者如何配合治疗，让患者感受到被重视，充分认识到自身努力配合治疗在疾病恢复过程中的重要作用，极大程度降低了心理应激，有利于减少术后并发症发生。

表1 两组患者护理干预措施对比情况

表2 两组患者术后恢复情况及住院费用比较（h，¯x±s）

表3 两组患者术后并发症情况比较

3.2 饮食护理 ①术前饮食护理。传统护理模式下要求患者术前1晚进食少量流质或半流质，且晚22：00后禁食水直至手术，因此患者术前基本处于饥饿状态，易导致术后出现胰岛素抵抗现象，直接导致患者住院时间延长［8］，另外，胰岛素抵抗可促进脂肪分解，使肌肉对葡萄糖摄取减少，肌蛋白分解增加，加重了氧化应激程度，可引起术后肌肉强度下降，使患者虚弱，影响康复［9］。本研究应用FTS理念指导术后围手术期护理，患者术前1晚正常饮食，禁食6 h，禁水2 h。研究显示，在胃肠功能正常的情况下，固体食物6 h可排空，液体2 h内也可以排空，且术前2 h禁饮与传统模式比较，并无不良反应，前者恶心、呕吐的发生率相对更低［10］。因此，FTS理念认为缩短禁饮时间不仅不会引起患者的不良反应，而且可以增加患者的舒适度，减轻术后呕吐，减少低血糖等不适反应［11］。术前2～3 h静脉滴注10%葡萄糖注射液500 mL可刺激机体释放胰岛素，维持正常的胰岛素敏感性，进行蛋白质合成及糖原储备，使机体始终处于正常生理状态，完全有能力对抗手术应激导致的分解代谢，有利于缓解患者术后虚弱、疲乏。②术后饮食指导。围手术期常规护理是术后早期禁食水，直至肛门排气后，传统护理方法认为肠道功能恢复，方可进食，尤其对于腹部手术，由于麻醉、手术创伤及肠道准备，术后肠道功能抑制到恢复需要一定时间［13］。FTS理念主张患者术后早期进行肠内营养，即24 h内可进食流质，通过咀嚼、吞咽刺激胃肠道蠕动，刺激胃肠道分泌释放胃泌素等，维持肠道屏障功能。本研究指导患者麻醉清醒后如无腹胀、恶心呕吐情况，可少量进食清水，术后12～24 h听诊闻及肠鸣音后，可进食米汤，术后24～48 h如无不适可进食流质及半流质饮食，并逐渐过渡到普食。患者术后无需等待肛门排气即可进食流食，加速了胃肠功能恢复，减少了肠外营养液的补充，加快了患者体能的恢复。

3.3 术前肠道准备 术前灌肠对患者是一种应激刺激，患者易产生恐惧、焦虑情绪，反射性引起心率、血压变化；同时灌肠影响肠道正常生理功能，导致肠道蠕动减慢［7］，延长术后排便时间。在FTS理念指导下，术前对患者不予肠道准备，因机器人辅助后腹腔手术经腹膜后入路，术中不暴露肠道，因此患者术前1晚可正常饮食，配合输液等其他措施，可使患者术后较快恢复肠道功能，患者腹胀、恶心、呕吐等并发症发生率降低。表2、表3可见，术前不予肠道准备可减少机器人辅助后腹腔镜手术患者腹胀、恶心、呕吐等应激反应，促进了患者术后肠道功能的恢复。

3.4 术后及早活动 术后早期活动可促进肠麻痹的恢复，改善肠胀气，促进肠道功能恢复；有利于痰液排出，减少肺部并发症的发生；有利于膀胱功能恢复，减少尿潴留和尿路感染的发生［12］；促进血液循环，减少深静脉血栓的形成。以往观念认为，肾脏血管丰富，肾部分切除术后为预防出血，患者必须绝对卧床休息5～7 d，并避免增加腹压的运动。对照组患者严格卧床5～7 d。目前，机器人后腹腔肾部分切除技术越来越成熟，患者术后下床活动时间大大提前，在不影响病情的情况下，应鼓励患者尽早进行功能锻炼。针对观察组患者的个人情况，指导其术后12～24 h进行床上翻身等被动及主动活动，24～48 h后依次进行坐位-床边站立-病室内行走-走廊内行走，循序渐进地增加活动时间及次数，进行活动时要注意固定好各种管道，防止脱落。结果表明，在FTS理念指导下的观察组患者术后首次排便、排尿时间较对照组提前，住院时间和不良反应发生例数也低于对照组（P＜0.05）。术后出血发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.5 术中保温及导管管理 手术麻醉、后腹腔镜人工气腹等操作均可导致患者体温下降，加上一系列外部因素作用，患者体温不能随环境温度变化而进行调节，易出现围手术期低体温。在体温下降及复温过程中，机体释放儿茶酚胺、糖皮质激素等，加重了机体对手术的应激反应，影响患者凝血功能［14］，可增加切口感染及心血管疾病的发生，不利于患者康复。本研究应用电热毯对观察组患者进行主动式保温，保持室温在24～26℃，而常规护理组仅维持室温在24～26℃。结果显示，观察组患者寒冷感受减轻，感觉温暖舒适，在一定程度上降低了患者的应激反应。FTS理念指导围手术期护理的观察组患者术后尿管留置时间为1～2 d，比对照组时间短，增加了患者舒适度，减少了泌尿系感染的发生，加快了患者的康复。

4 小结

导致围手术期患者应激反应的重要原因是手术创伤，而FTS理念的核心是依托于微创技术，微创手术操作精细，不仅可减少术中出血，将手术创伤降低到最低，而且术后患者住院时间短、恢复快，降低了术后并发症发生的危险。机器人手术操作系统的出现和应用让泌尿外科腹腔镜手术微创技术更加精细、平稳和省时。将FTS理念应用于机器人辅助后腹腔镜肾部分切除患者围手术期护理中，是FTS理念与微创技术的结合，缩短了患者术后首次排便、排尿时间，以及术后首次下地活动时间、恢复正常饮食时间、拔除尿管时间，降低了患者住院时间，效果令患者满意。