升结肠憩室穿孔1例报告

李清春，张佳宇，盖保东，房学东，张小禹

(吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科，吉林 长春 130033)

升结肠憩室穿孔发病率较低，临床症状常无特异性，易与急性阑尾炎、回盲部肿瘤、Meckle憩室穿孔、Crohn病等混淆，导致术前诊断困难，多数于术中确诊。笔者收治1例升结肠憩室穿孔患者，现报告如下。

1 病历摘要

图1 CT显示升结肠穿孔

图2 手术标本可见憩室 图3 憩室对应穿孔部位

患者，男，44岁，因右下腹疼痛5 d于2017年12月2日入院。患者5 d前因右下腹痛于当地医院就诊，诊断为急性阑尾炎，但未行手术治疗，后疼痛逐渐加重，为求诊治入本科。入院查体：腹平软，右下腹压痛，似可触及包块，伴反跳痛，无肌紧张。血常规：白细胞计数(white blood cell count，WBC)13.54×109/L，中性粒细胞(neutrophil，NEUT)84.1%。尿常规：红细胞(red blood cell count，RBC)68.3/μl。肝功：丙氨酸氨基转换酶(alanine aminotransferase，ALT)41.88 IU/L，碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)172.96 IU/L， -谷氨酰基转换酶(gamma glutamyl transferase，GGT)91.76 IU/L，亮氨酸氨基肽酶(leucine aminopeptidase，LAP)52.15U/L，谷氨酸脱氢酶(glutamate dehydrogenase，GLDH)20.71 U/L，总胆红素(total bilirubin，TBIL)30.19μmol/L，直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)8.46 μmol/L，间接胆红素(indirect bilirubin，IBIL)21.73 μmol/L。腹部CT：盲肠、升结肠肠壁水肿，周围可见渗出性改变，见图1。入院诊断：急性腹膜炎(考虑急性阑尾炎可能性大)。于急诊全身麻醉下行腹腔镜探查术，术中见阑尾炎症不重，升结肠系膜缘肠壁及其系膜、脂肪垂水肿明显，局部粘连较重，不易分离，考虑不除外肿瘤穿孔或憩室穿孔。与家属交待后，中转开腹行右半结肠切除、回-结肠一期吻合、腹腔冲洗引流术。术后给予禁食，抗炎，补液，对症治疗。切除标本示升结肠憩室穿孔，见图2～3。术后病理回报为结肠憩室穿孔，穿孔区周边肠壁及系膜化脓性炎性反应伴坏死，炎性肉芽及脓肿形成，血管扩张，充血，肠周淋巴结呈反应性增生，并见脂肪坏死结节。术后1周痊愈出院。

2 讨论

结肠憩室穿孔临床少见，报道较少。该病男性多于女性，老年人发病于左半结肠较多，非老年人以右半结肠发病较多。临床症状无特异性，导致术前诊断不明确，常需术中探查确诊。术中根据感染类型分为蜂窝织炎型、炎性肿块型、穿孔型。术式应根据憩室位置、局部肠管及全身感染情况决定，可行憩室切除加肠壁缝合术，结肠部分切除术加一期吻合术，结肠部分切除加近端肠管造瘘术加二期还瘘等；如合并多发憩室或顽固性便秘，可以考虑行预防性结肠次全切除[1]；对于体检发现的无症状型结肠巨大憩室，建议可以行预防性手术切除，以防止感染、穿孔等相关并发症的发生[2-3]。

本病术前诊断有赖于CT或MRI。CT可以发现较大憩室及穿孔相关征像[4]，如肠壁及系膜增厚、腹腔积液，膈下游离气体等。MRI可以发现憩室及腔内气/液体[5]。升结肠憩室穿孔诊断需要与急性阑尾炎，上消化道穿孔、Meckel憩室、结肠溃疡穿孔、息肉出血、炎性肠道病等鉴别。术中探查需要注意憩室多发的可能，建议探查范围适当扩大。需要注意的是，结肠憩室穿孔部位多位于结肠系膜缘，隐匿性穿孔等小穿孔不易探查，部分穿孔致肠壁大范围肿胀，腹腔镜下无法判断为憩室穿孔或肿瘤性穿孔，常需开腹探查以明确。另外，有报道结肠憩室内息肉或癌发生的情况[6-7]，因此，在手术探查的同时，应注意憩室内的探查，防止因探查不彻底导致漏诊，影响手术方式的选择。

对于出现弥漫性腹膜炎的结肠憩室穿孔，通常建议行手术治疗。无弥漫性腹膜炎的小肠憩室穿孔行保守治疗可以取得较好疗效[8]，但对于结肠憩室穿孔，保守治疗是否有效目前尚不清楚。近年来随着腹腔镜技术的普及，术中能够做到细致的探查，减少漏诊及误诊的发生，并可以在腹腔镜下行憩室切除术，且可以充分进行腹腔冲洗引流，术后并发症少，住院时间短[9-10]，值得推广。