Tubeless VATS技术治疗自发性气胸的临床应用

刘永志，陈 剑，刘 建，郭昆亮，王 啸

(安徽医科大学附属安庆医院心胸外科，安徽 安庆 246003)

随着胸腔镜微创外科技术的发展及推广，Tubeless VATS技术(无插管胸腔镜技术)理念的提出，使得胸外科ERAS(加速康复外科)理念得以进一步提升。如何使更多的患者以最小的创伤、最少的痛苦、最快的时间康复出院，一直是胸外科医生努力的方向[1-4]。我科自2017年6月～2017年11月，应用Tubeless VATS技术治疗自发性气胸6例，手术效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本组患者共6例，男5例，女1例，年龄16～24岁，平均17.7岁，BMI<25，均无外伤、肺部感染及其他基础疾病史。麻醉ASA评级Ⅰ级，术前行胸片或CT证实单侧气胸，肺压缩40%以上，非包裹性气胸，其中左侧气胸4例，右侧气胸2例，均为首次发作。其中术前行胸腔闭式引术3例。围手术期均未插导尿管。

1.2麻醉方法：全身静脉麻醉，使用少量或不使用肌松药，非气管插管，使用喉罩或口咽通气道，适当镇静及镇痛，保留患者自主呼吸[5]；监测心电变化、氧饱和度、PCO2、精确监测麻醉深度；麻醉脑电双频指数(BIS)维持在40～60范围[6]；非气管插管侧卧位术中气道分泌物处理；备单腔气管插管及支气管阻塞器或双腔气管插管[7]。

1.3手术方式：麻醉满意后，90°健侧卧位，常规消毒、铺巾固定，取患侧腋前线或腋中线第4肋间行1%利多卡因+0.375%罗哌卡因10 ml自切口至胸膜局部浸润麻醉，切2.0～2.5 cm小口进胸，置入切口保护套，待人工气胸形成，肺萎陷后卵圆钳夹住7号头皮针，助手推注1%利多卡因10 ml行肺脏层胸膜表面麻醉，见图1，轻轻牵拉肺叶，给予1%利多卡因+0.375%罗哌卡因10 ml行左侧或右侧迷走神经干阻滞及第3～7肋间神经干阻滞[7-9]。见图2～3。探查病变均为肺大疱破裂所致，距离病变基底部1cmECR60B或ECR60D套管状奈维切割闭合肺组织。试水膨肺无漏气，预留16号一次性多侧孔导尿管，关闭切口，体位摆正，嘱麻醉师面罩加压膨肺，导尿管置入水盆“轮胎试验”无气泡逸出拔除导尿管。术前行胸腔闭式引流者，通过原胸引管排气，满意后拔除胸引管。

1.4术后管理：术后苏醒时间以唤醒睁眼为准，拔除喉罩或口咽通气道，送回病房。根据自主可视疼痛评级(VAS)，评价患者术后4 h、8 h、24 h、48 h疼痛情况，VAS评级4级以上予以止痛处理；了解患者有无声嘶、呛咳、尿潴留；术后4 h有无恶心、呕吐，恢复进食，嘱下床活动。手术当日行胸片或胸水彩超检查，了解有无气胸及胸腔积液，对侧有无气胸、肺部感染等，根据具体情况处理。出院前复查胸部CT残腔<20%可以出院。

图1 肺表面喷洒麻醉

图2 右侧迷走神经干阻滞前、后

图3 左侧迷走神经干阻滞前、后

2 结果

本组6例均顺利完成手术，无中转插管，无中转开胸手术，均在单孔胸腔镜下完成手术。术中肺萎陷良好，手术暴露良好。术中仅1例牵拉肺叶准备暴露迷走神经干时出现呛咳，遂停止外科操作，麻醉师临时静脉推注少量丙泊酚后顺利完成手术；手术时间40～80 min，平均57.5 min；术后苏醒时间5～22 min,平均11.7 min；均无声嘶、呛咳、咽部疼痛、尿潴留；术后均无恶心、呕吐，术后4 h恢复进食，下床活动。其中1例手术后当日复查胸片，肺压缩约50%，予以吸氧对症处理，第2天再次复查胸片肺压缩40%左右，出院前残腔约20%左右。余残腔均小于10%；对侧均无气胸、肺部感染，少量胸腔积液均不需行胸水穿刺术。术后4 h、8 h、24 h、48 h VAS评级均在3级以下，无需止痛特殊处理；出院前及出院1个月后复查胸部CT肺复张良好，无气胸复发。住院时间4～6 d，平均4.5 d，术后2～5 d出院，平均3.2 d。

3 讨论

Tubeless VATS技术理念是微创外科发展水平提高的体现，其宗旨是简化规范流程，以最小的心理、生理创伤，让患者快速康复，缩短平均住院日，节约医疗资源，符合ERAS理念[3-4，8]。Tubeless VATS技术理念不仅是胸外科微创，还包括麻醉的微创，围手术期标准化护理等多个环节。目前Tubeless VATS技术已经不仅应用于自发性气胸、肺大疱切除、肺楔形切除、纵隔肿瘤切除手术等步骤较为简单、操作时间短的手术，而且已经应用于肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术、支气管袖式切除术、气管肿瘤切除及重建手术等步骤复杂、操作时间长的手术[8-9]。 Tubeless VATS技术内容形式体现为术前不需要插导尿管、麻醉不需要插气管插管。采用口咽通气道、喉罩等方式保留自主呼吸，使用少量或者不使用肌松药的适当镇静、镇痛的全身静脉麻醉，结合术者术中切口皮肤局部浸润麻醉、肺脏层胸膜喷洒表面麻醉、胸内迷走神经干局部浸润阻滞、确切的肋间神经阻滞、确切止血、确保残肺不漏气、胸腔排气良好而不需要放置胸腔引流管[10]。

初步开展Tubeless VATS技术，笔者体会：严格筛选患者及病种是该项技术成功完成、逐步推广的关键。本组病例选择遵循以下标准:①选择年轻且无基础疾病患者；麻醉ASA评级Ⅰ级；②BMI<25;术前麻醉科会诊排除困难气道、气道分泌物较多等情况；③病种简单，均为首发自发性气胸，且均为单侧，无明显肺部感染病史；④预计手术时间较短，步骤简单；⑤预计术中出血较少；⑥预计术后术侧肺无明显漏气；⑦凝血功能正常；⑧心肺肝肾功无明显禁忌。

本组病例术前均不插导尿管，术后患者均未出现尿痛、尿频、血尿、小腹疼痛等尿路不适症状，亦未出现尿潴留、再次插管情况。笔者体会：插导尿管难免会造成尿路损伤、术后疼痛等不适，本组病例手术时间均较短，术前患者禁食水超过6 h以上，麻醉前嘱患者排尽小便，手术时间短、麻醉使用肌松药较少或者未使用肌松药，术中出血少，补液量较少，术中尿量不会太多，术后很快恢复排尿功能，出现膀胱破裂可能性更小，不插导尿管是完全可行的，能最大限度减少术后患者尿道不适、减少尿路感染机会。

Tubeless VATS技术对麻醉要求较高，需要麻醉师具有丰富气道管理经验、需要精确监测麻醉深度、SpO2、PaCO2、非插管侧卧位术中气道分泌物处理、侧卧位气管插管等技术，以备术中紧急情况。对手术者要求也较高，需术中进行麻醉操作：切口使用1%利多卡因+0.375%罗哌卡因10 ml局部浸润麻醉；进胸后行1%利多卡因10 ml表面麻醉；1%利多卡因+0.375%罗哌卡因10 ml分别行胸内迷走神经干阻滞、3～7肋间神经根阻滞；本组病例麻醉均较佳，麻醉脑电双频指数(BIS)维持在40～60范围，仅1例进胸后肺脏层胸膜表面喷洒麻醉不到位，牵拉肺叶准备暴露胸内迷走神经干时，患者发生呛咳，遂停止外科操作，麻醉师临时静脉推注少量丙泊酚、利多卡因再次喷洒肺脏层胸膜后，轻轻下压肺叶，行胸内迷走神经干阻滞后，顺利完成手术。术后苏醒时间以唤醒睁眼为准，本组病例苏醒时间在5～22 min,平均11.7 min;术后均未发生吸入性肺部感染、对侧气胸、尿潴留等；术后均未出现呛咳、声嘶、咽部疼痛等不适。笔者体会：Tubeless VATS技术麻醉需要麻醉师及术者密切配合，麻醉师需监测患者氧饱和度、PCO2及麻醉深度，保留患者自主呼吸，尽量避免手术关键时发生呛咳，监测麻醉深度，尽量控制在BIS40～60，避免麻醉太浅患者术中疼痛知晓、麻醉过深出现呼吸抑制，CO2潴留。术者需行确切的术中麻醉，尤其是行左侧、右侧迷走神经干阻滞，对手术能否顺利进行，至关重要。迷走神经干阻滞满意后，术中发生呛咳几率较低。笔者的经验是熟悉迷走神经干解剖走向至关重要，右侧迷走神经干阻滞较简单，因解剖固定，右侧迷走神经干比较表浅，在奇静脉弓上方食管气管沟内，卵圆钳夹住7号静脉注射针头行1%利多卡因+0.375%罗哌卡因10 ml行右侧迷走神经干阻滞。注意勿损伤右侧气管及食管。左侧迷走神经干较深，变异较多，且有主动脉弓阻挡，主动脉弓上较多食管及颈部血管分支，术中在主动脉弓上方左侧颈总动脉与左锁骨下动脉之间寻找左迷走神经干，行左侧迷走神经干之前一定要回抽，切勿损伤动脉及食管。肋间神经根阻滞，笔者认为对术后胸部疼痛的控制较为理想，以交感神经干为标志，在其前方寻找肋间神经干，一般3～7肋间，第2肋间较高，术中操作较困难，第8肋间神经过低亦不易操作。

本组病例术中探查均为Ⅰ型肺大疱破裂所致，行单孔胸腔镜下肺大疱切除术，术中操作均需轻柔，探查仔细，避免遗漏病变，造成术后气胸复发。距离病变基底部1 cm ECR60B或ECR60D套管状奈维切割闭合肺组织。温生理盐水冲洗胸腔，嘱麻醉师面罩加压膨肺，肺切除粗糙面无明显漏气。笔者体会：①Tubeless VATS技术需要确切的残肺不漏气，不留置胸管；如出现漏气，哪怕是少量的，也需要放置胸管，毕竟患者安全是第一位的；②术中使用管状奈维，可以使肺漏气情况明显改善，本组病例试水膨肺均无明显漏气；③胸膜摩擦术，在Tubeless VATS技术理念上不提倡，应尽量避免，胸膜摩擦增加了术后出血、胸腔积液风险，同时破坏了胸膜分泌的内环境，增加患者机体损伤及胸痛；④不放置胸管，术后疼痛明显减轻，VAS评分均较低，术后下床早，出院快；⑤术中膨肺排气很重要，其中1例患者出现膨肺排气不确切，术后当日复查胸片，肺压缩约50%，患者无胸闷等不适，考虑术后膨肺排气不足造成，而非残肺粗糙面漏气所致，予以吸氧对症处理，第2天再次复查胸片肺压缩40%左右，出院前残腔约20%左右。出现此种情况原因分析如下：①因面罩加压膨肺，压力较小，不能有效排除胸腔内残气；②切口临时留置导尿管，没剪侧孔，进行排气，排气效能不行；③切口临时留置导尿管，胸腔内扭曲打折，影响排气；④麻醉师与术者排气时配合不好，麻醉师松膨肺球囊时，术者未能及时夹住导尿管，造成气体再次进入胸腔，造成术后残气较多。针对Tubeless VATS术中排气，笔者的经验有两种：①如在锁骨中线第2肋间放置F8.5胸引管者，术中不要拔除，可以用来排气，具体操作如下：先缝合切口，将患者体位摆正，嘱麻醉师面罩加压膨肺，这样残气可以通过术前留置的胸管排出，直至胸引瓶内无气泡逸出，拔除胸引管；本组2例使用此方法术后当日胸片残气量较少，10%以下；②如术前未行胸腔闭式引流术，排气可以通过预留多孔16号导尿管，缝合切口，将患者体位摆正，通过“轮胎试验”将导尿管放入水盆中，血管钳夹住，嘱麻醉师膨肺，麻醉师膨肺松球囊前夹住导尿管，防止水倒流至胸腔，如此反复几次，直至无气泡逸出，拔除导尿管；本组3例使用此方法术后当日胸片示残气量10%以下。上述排气的两种方式排气效果满意。

Tubeless VATS治疗自发性气胸术后4 h，可恢复进食，下床活动，术后当天常规复查胸片了解有无血气胸，必要时床旁彩超检查、胸部CT检查。术后不同时间点VAS评分均在3分以下，不需特殊处理。术后平均3.2 d可出院。大型医院急诊手术，当天出院，“日间手术”已成为常规[9-10]。

综上所述，Tubeless VATS技术治疗自发性气胸是安全可靠的，最大限度地减少患者不适及痛苦，缩短住院日，节约医疗资源，为更多患者提供更好的服务，符合ERAS倡导的理念，值得临床推广及应用。