预防性护理在预防老年呼吸衰竭机械通气患者呼吸机相关性肺炎中的应用效果

赵 贤，赖文华，吴鸟青

(厦门大学附属第一医院重症医学科，福建 厦门 361003)

机械通气是治疗重症呼吸衰竭的重要手段之一，临床疗效确切，对改善患者呼吸功能、防止缺氧或二氧化碳潴留及降低病死率具有重要作用。但长时间机械通气会导致喉管及支气管损伤，易引起呼吸相关性肺炎(VAP)，成为令临床医师棘手的问题。研究表明，机械通气患者VAP病死率可达25%以上，尤其老年患者因免疫力低下，为VAP的易感人群，其健康状态影响抢救效果，致使老年患者病死率更高[1]。因而，如何预防老年呼吸衰竭机械通气患者出现VAP是提高呼吸衰竭治疗效果和改善临床预后的关键工作。研究显示，对机械通气患者采取有效的护理干预能一定程度上控制呼吸机相关性肺炎的发生，改善临床预后[2]。2016年1月～2017年3月本科室采用预防性护理在预防老年呼吸衰竭机械通气患者呼吸机相关性肺炎中获得良好效果，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：将我院2016年1月～2017年3月收治的80例符合入组标准的老年呼吸衰竭机械通气患者，按随机数字表分为观察组和对照组，每组各40例。观察组中男29例，女11例，年龄60～80岁，平均(70.6±5.5)岁。病因：慢性阻塞性肺疾病21例，重症肺炎10例，心源性肺水肿3例，重症哮喘6例。对照组中男30例，女10例，年龄60～80岁，平均(71.3±5.0)岁，病因：慢性阻塞性肺疾病20例，重症肺炎10例，心源性肺水肿5例，重症哮喘5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例入选标准：①经病史、体征与相关实验室检查结果确诊为呼吸衰竭；②PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，PaCO2>50 mm Hg，符合机械通气条件；③排除严重心、脑、肝肾功能异常或糖尿病患者；④排除血流动力学不稳定、呼吸道损伤或梗阻的患者；⑤排除昏迷、无法自主呼吸的患者；⑥患者知情同意。

1.3方法：两组患者均进行常规药物及机械通气治疗，对照组采用常规护理，观察组采用预防性护理，具体方法如下：①呼吸机治疗的护理：嘱患者取半卧位，确保呼吸道通畅，对湿化器、吸痰器、呼吸机、雾化器的各项操作均严格按照无菌原则，1周1次进行呼吸机管道和湿化器的集中更换及消毒，避免交叉感染。协助患者翻身，从左侧30°往右侧30°翻身并叩背，促进痰液从气管经口排出。痰液黏稠者可雾化吸入或机械吸痰，每30分钟向患者气管内滴入生理盐水100 ml、α-糜蛋白酶4 000 U，保持气道24 h湿润。选择合适体位，保持患者气道通畅，将吸痰管轻轻插入到气管，维持导管气囊充盈，适时吸引口腔、鼻咽部、气管内的分泌物。②病情观察：机械通气治疗过程中密切监测患者生命体征(体温、呼吸、脉搏、心率、血压)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及血氧饱和度(SpO2)等指标，观察口唇发绀情况、患者呼吸运动与呼吸机是否同步，根据血气指标调整呼吸机的参数。③并发症预防护理：根据患者脸型大小、胖瘦等个体情况选择合适型号的面罩，佩戴时先在鼻梁、面部受压部位垫3M泡沫敷料，防止长期压迫导致面部溃疡发生，使用温水洗脸促进面部血液循环，指导患者采用腹式呼吸或胸式呼吸吸氧，减少张口呼吸及吞咽动作，避免胃胀气，加强口腔护理，使用氯已定溶液漱口，1～2次/d，减少口腔感染发生几率。④胃肠护理：长期机械通气可引起食管下段括约肌功能减弱，易发生误吸和反流。如果患者有明显消化道反流，应多次分顿饮食，取半卧位，合理调整鼻饲液浓度和鼻饲速度，以减少反流，同时鼻饲前应检查气囊压力,保证气囊充盈，也有助于减少误食及反流发生。

1.4观察指标：①干预1周后进行生命体征、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及血氧饱和度(SpO2)监测；②干预前、1周后采用肺功能检测仪检测肺功能指标最大呼气流速峰值(PEF)、内源性呼气末正压(PEEPi)；③统计VAP发生率、病死率，记录机械通气时间、住院时间。

1.5统计学分析：将数据录入SPSS19.0进行统计分析，计数资料进行χ2分析，计量资料进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者干预后生命体征比较：观察组干预后体温明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，呼吸、脉搏明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别例数体温(℃)呼吸(次/min)脉搏(次/min)对照组4038.46±0.6529.02±2.02103.33±8.03观察组4037.35±0.55①22.66±2.12①90.76±8.56①

注：与对照组比较，①P<0.05

2.2两组患者呼吸指标比较：观察组干预后PaO2、SpO2明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，PaCO2明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别例数PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SpO2(%)对照组4088.5±2.443.6±3.485.3±2.2观察组4094.8±2.3①38.1±3.0①99.7±2.6①

注：与对照组比较，①P<0.05

2.3两组患者干预前后肺功能比较：观察组干预后PEF较干预前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，PEEPi较干预前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组干预后PEF明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，PEEPi明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组患者VAP发生率、病死率、机械通气时间、住院时间比较：与对照组比较，观察组VAP发生率、病死率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，机械通气时间、住院时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别例数时间PEF(L/S)PEEPi(kPa)对照组40干预前81.1±9.30.95±0.20干预后134.8±10.1①0.57±0.11①观察组40干预前80.5±10.40.96±0.22干预后135.8±11.1①②0.40±0.10①②

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

表4两组患者VAP发生率、病死率、机械通气时间、住院时间比较

组别例数发生VAP[例(%)]病死率[例(%)]机械通气时间(x±s,d)住院时间(x±s,d)对照组407(17.5)6(15.0)15.2±1.818.3±1.5观察组401(2.5)①1(2.5)①8.2±1.6①11.2±1.4①

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨论

呼吸衰竭是由于呼吸生理功能障碍导致机体缺氧和二氧化碳滞留，进而引起生理功能和代谢紊乱的严重疾病。保持呼吸衰竭患者的通气和换气功能是治疗呼吸衰竭的关键[3]，多采用机械通气进行治疗，借助机械的力量强行使胸廓扩张，从而缓解呼吸肌疲惫，缓解机体缺氧症状，纠正低氧血症和高碳酸血症。老年患者在机械通气治疗期间易出现VAP，一旦出现，可导致呼吸道分泌大量脓性物、出现新的炎性病变，不仅延长患者住院时间，同时也是导致老年患者死亡的重要因素[4-5]，因而，如何预防老年呼吸衰竭机械通气患者发生VAP是提升呼吸衰竭治疗效果和改善临床预后的重要工作。

临床上的常规护理较简单，对降低机械通气患者VAP的发病作用有限。预防性护理通过对预定研究对象进行分析，提出有预见性的问题并制定预见性的护理措施，进而防止护理风险事件的发生，是一种前瞻性护理模式[6]。预防性护理已被广泛用于各类疾病的护理，在机体抗感染防御能力不高或长时间卧床者的应用效果显著。本研究对老年呼吸衰竭机械通气患者给予呼吸机治疗的护理、气道湿化、吸痰护理、口腔护理、胃肠道护理及并发症护理等预防性护理干预，有效缩短了机械通气及住院时间，从而降低了老年人呼吸衰竭机械通气患者VAP发生率。研究结果显示，观察组的平均机械通气时间为(8.2±1.6)d，明显短于对照组的(15.2±1.8)d，观察组VAP的发生率仅为2.5%，明显低于对照组的17.5%。

VAP是机械通气患者常见且较特殊的肺部感染，一旦出现VAP不仅影响呼吸衰竭机械通气治疗效果，延长住院时间，同时也增加呼吸衰竭患者的病死率，临床预后较差[7]。本研究结果显示，对老年呼吸衰竭机械通气患者给予预见性护理患者的生命体征更加稳定，肺通气功能及氧合功能改善更显著，有效促进病情康复，降低病死率。

综上所述，预防性护理通过对老年呼吸衰竭机械通气患者给予规范性、针对性、预见性的护理，能有效降低呼吸机相关性肺炎发生率，缩短机械通气时间，有助于肺通气功能及氧合功能改善，促进病情康复，缩短住院时间及降低病死率。