ICU护理风险管理在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气患者中的应用研究

赖文华，吴鸟青,赵 贤

(厦门大学附属第一医院,厦门 361003)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病情凶险，预后恶劣，多在ICU进行抢救。ICU是一个高风险科室，容易出现护理风险，护理干预措施的针对性、可行性与否直接关系患者康复效果及临床预后[1]，同时延长患者住院时间，增加患者的经济负担。随着机械通气操作技能的发展，已成为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗的常用方法，但通气48 h后易出现呼吸机相关性肺炎(VAP)，加重患者病情程度、延长ICU住院时间、并增加患者及其家属的经济与心理负担[2]。研究表明，ARDS患者机械通气引起的VAP的发生率约为28%，且有明显上升趋势[3]，如何采取有效方式降低VAP的发生率具有重要价值。护理风险管理在对以往发生风险事件进行回顾性分析的基础上，不断增强护理技术，降低不当的护理操作，从而改善临床疗效。本研究探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气患者实施ICU护理风险管理在降低呼吸机相关性肺炎(VAP)及护理风险事件、提高护理质量及舒适度的作用，现将研究报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院ICU于2016年1月～2017年10月收治ARDS机械通气患者98例作为研究对象，按随机数字表法分为对照组49例和观察组49例，对照组中男27例，女22例；平均年龄(48.3±6.3)岁；急性生理学和慢性健康评估(APACHEⅡ)评分21.6±7.2分；人工气道方式：气管切开14例，气管插管35例；观察组中男29例，女20例；平均年龄(48.6±6.0)岁；APACHEⅡ评分21.4±7.5分；人工气道方式：气管切开15例，气管插管34例；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例入选标准：①符合ARDS的诊断标准；②机械通气治疗时间≥48 h；③排除合并呼吸道感染、昏迷、颅内高压、急性出血以及精神性疾病患者；④排除心源性疾病；⑤患者知情同意。

1.3方法：对照组进行体位护理(30～45°半卧位)、2%氯己定溶液口腔护理、ICU环境护理(净化空气、温度、湿度)、呼吸机护理、健康教育等ICU常规护理。观察组在对照组的基础上再给予ICU护理风险管理进行干预，具有措施如下：①成立护理风险管理小组，通过分析护理风险因素制定相应风险护理方案；②强化护理风险培训：所有理风险管理小组人员均应参加风险管理培训，增强护理专业技能，规范相关性护理操作环节；③强化沟通技巧、服务意识培训：主动及时向患者讲解疾病、机械通气相关知识，尤其重点介绍机械通气存在的潜在风险，如VAP，使患者做好充分的心理准备，提高护理风险管理的配合度；④强化医院感染知识培训，严格执行手卫生规范把好院感防控关，定期监测感染控制指标，密切监测患者各项生理指标及生理反应，做好预防感染工作，避免VAP发生和传播。

1.4观察指标：①比较两组患者护理风险事件及VAP发生情况；②出院前1 d采用简化舒适度调查表(GCQ)进行护理舒适度调查，进行心理维度、社会维度、环境维度、生理维度4个维度评分；③出院前1 d进行护理人员的护理质量调查，包括护理技能熟练度、护理满意度以及护理投诉发生率；④干预前、干预1周后进行呼吸指标检测，采用血气分析仪检测动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，采用血氧饱和仪检测血氧饱和度(SpO2)。

1.5统计学分析：采用SPSS19.0进行统计分析，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者VAP发生率比较：观察组患者出现呼吸机相关性肺炎(VAP)2例，发生率为4.08%，对照组出现VAP10例，发生率为20.41%，差异具有统计学意义(χ2=6.078,P<0.05)。

2.2两组患者护理舒适度比较：与对照组比较，观察组护理舒适度各维度评分(社会、环境、生理、心理)均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别例数社会环境生理心理对照组4921.26±4.2519.53±3.6414.50±3.4622.34±5.83观察组4929.73±5.3626.35±4.1518.76±3.2636.08±6.15t值6.2517.0414.7078.042P值<0.01<0.01<0.01<0.01

2.3两组护理人员的护理风险事件及护理质量比较：与对照组比较，观察组护理风险事件发生率、护理投诉率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，护理技能高熟练度比例、护理满意度显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组护理人员的护理风险事件及护理质量比较[例(%)]

组别例数护理风险事件护理技能高熟练度比例护理满意率护理投诉率对照组499(18.37)30(61.22)33(67.35)10(20.41)观察组491(2.04)46(93.88)47(95.92)1(2.04)χ2值7.12715.00513.3398.295P值<0.01<0.01<0.01<0.01

2.4两组患者呼吸指标比较：两组患者干预后PaO2、SpO2较干预前明显升高，PaCO2较干预前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组干预后PaO2、SpO2明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别例数时间PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SpO2(%)对照组49干预前75.7±3.148.6±3.188.6±3.2干预后91.5±2.446.6±3.495.3±2.2组内t值/P值9.413,<0.013.742,<0.014.338,<0.01观察组49干预前76.2±4.249.1±4.089.4±4.3干预后102.8±2.342.1±3.098.7±2.6组内t值/P值13.353,<0.016.315,<0.015.554,<0.01组间t值/P值7.746,<0.054.011,<0.053.878,<0.05

3 讨论

ICU是抢救危重症的重要场所，是一个风险较高的科室，风险干预在ICU 的护理工作中至关重要，容不得有半点的差错。ARDS是ICU的常见危重症，其主要特征为呼吸窘迫和低氧血症，是诱发多器官功能障碍综合征的重要原因，病情危重，进展速度快，病死率极高，成为急救医学研究的重要课题。护理工作贯穿临床治疗的每一环节，是医院治疗工作中的重要部分，在治疗疾病过程中起着十分重要的作用。护理风险管理是一种对现有护理风险和不良事件进行归纳分析，进而制定减少护理风险事件的干预措施。因而，护理风险管理在ICU急性呼吸窘迫综合征机械通气应用具有重要价值。

机械通气是急性呼吸窘迫综合征常用的治疗方式，但部分患者在机械通48～72 h之后会发生呼吸机相关性肺炎(VAP)，一旦发生VAP，不仅对患者预后产生影响，同时延长机械通气时间、ICU住院时间，极大增加了患者健康护理费用。机械通气患者出现VAP与患者自身因素、疾病危险程度、机械通气时间、气管插管方式及材料、体位等因素有关。护理风险管理能明确护理管理期间的风险因素，制定针对性的干预措施能有助于降低VAP发生风险[4]。本研究结果显示，观察组呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率明显对照组，提示ICU 护理风险管理有助于降低ARDS并发VAP风险。

ICU患者病情复杂、危急、多变，在诊疗护理过程中出现意外情况几率较高。积极预防护理风险，消除护理各环节中不安全因素，为保证患者的护理安全，提高患者护理满意度的关键。本研究结果显示，观察组护理风险事件发生率、投诉率均明显低于对照组，护理满意度评分明显高于对照组，表明ICU 护理风险管理能有效降低护理风险事件，改善医患关系，降低护理投诉率，提高护理满意度，与文献研究[5]相符。

ICU患者病情危重，许多患者存在严重的生理不适和心理不适,对患者的预后产生不利影响。消除患者的各种不适感是ICU护理工作中的重要工作内容，进而使患者在生理、心理、社会功能上缩短、降低其不愉快程度。本研究结果显示，观察组护理舒适度各维度评分(社会、环境、生理、心理)均明显高于对照组，表明ICU 护理风险管理能有效提高患者护理舒适度，且护理风险管理强化沟通技巧、服务意识，增进护患间的交流，有效提高护理质量及患者满意度的目的。

ARDS患者常存在严重的呼吸困难，存在肺通气及氧合功能异常，机械通气能有效改善ARDS患者肺通气及氧合功能[6-7]。本研究结果显示，两组患者干预后PaO2、SPO2较干预前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，PaCO2较干预前明显降低，但观察组改善更显著。表明ICU 护理风险管理能有助于提高机械通气对肺通气及氧合功能的改善效果。

综上所述，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气患者实施ICU护理风险管理能有效降低VAP发生率及护理风险，提高护理质量及护理舒适度，且有助于提高机械通气对肺通气及氧合功能的改善效果，值得临床推广使用。