急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急诊介入术前应用负荷量普通肝素对血栓和血流等作用的临床研究

柏 战，王宗方，阮爱兵，杨 洋

(芜湖市第二人民医院心内科，安徽 芜湖 241000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床常见心血管急症，目前最有效的治疗是立即进行急诊经皮冠脉介入治疗手术(PCI)，最大限度恢复冠脉血流，使受损心肌重新得到血流灌注，拯救心肌，改善患者心功能[1-2]。STEMI患者梗死相关动脉(IRA)存在较大血栓负荷，PCI术中易出现慢血流、无复流等现象，对预后产生极大影响[3]。本文主要观察对STEMI患者诊断明确后即刻静脉注射负荷量普通肝素对患者冠脉内血栓、慢血流、无复流及术后心功能等的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象：收集2016年1月～2017年6月我院心内科收治的STEMI行急诊冠状动脉造影(CAG)+PCI治疗的患者78例，符合STEMI诊断标准：缺血性胸痛持续时间≥30 min；心电图两个或两个以上导联ST段抬高，在肢导≥1 mm，胸导≥2 mm；血清心肌损伤标志物升高[4]。急诊PCI指征：发病12 h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞急性STEMI患者；伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h的患者；发病12～24 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据的患者。冠脉慢血流(CSF)：冠状动脉慢血流是指CAG时心外膜冠状动脉无狭窄而远端血流灌注延迟的现象。冠脉无复流：冠脉造影显示无前向血流或前向血流明显减慢(TIMI血流0～1级)。将患者随机分为治疗组和对照组，治疗组患者男33例，女4例，平均年龄64岁，发病至就诊时间6.1 h；对照组患者男34例，女7例，平均年龄61岁，发病至就诊时间7.1 h。两组患者在年龄、性别、发病至就诊时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1药物治疗方法：治疗组在急诊首次接诊明确诊断后即刻给予静脉注射负荷量普通肝素，70 U/kg,总量≤4 000 U，对照组未予普通肝素。两组患者收治住院后行急诊CAG+PCI，术前两组患者均给予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，阿托伐他汀40 mg，嚼服。桡动脉路径穿刺成功后对照组鞘内注射肝素100 U/kg；治疗组鞘内注射肝素的剂量根据肝素代谢时间补充剩余剂量。替罗非班的使用根据术中造影情况确定。

1.2.2冠脉造影术中评价：住院后急诊CAG明确冠脉病变部位、支数和IRA，急诊PCI只处理IRA血管。在冠脉造影前后由2名高年资介入诊疗医师单独评价患者血管情况，评估TIMI血流：0级(无灌注)即血管闭塞远端无前向血流；1级(存在渗透而无灌注)即造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级(部分灌注)即造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级(完全灌注)即造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。TIMI 0级和1级表明冠状动脉未再通；TIMI 2级和3级表明冠状动脉再通(再灌注)[5]。比较两组患者术前冠脉内血栓溶解情况、术中血栓抽吸情况、有无慢血流、无复流现象等。

1.3临床指标评价：①心电图评价：术后半小时18导联标准心电图观察抬高的ST段回落情况，计算ST段完全回落率(ST段回落≥50%)；②血清心肌标志物评价：比较血清中心肌特异性标志物肌酸磷酸激酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(cTnI)术前和术后峰值及达峰时间，评估心肌坏死情况；③住院期间MACE发生率评价：术中、术后有无出血并发症、任何原因引起的死亡、新发心肌梗死、梗死后心绞痛、心力衰竭等；通过心脏超声心动图检查两组患者左心室射血分数(EF)、左心室舒张末期内径(LVDd)等来评价患者术后心功能情况。

2 结果

2.1两组患者一般情况比较：治疗组和对照组患者年龄、性别、是否吸烟、基础疾病等方面，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1两组患者一般情况比较

组别例数年龄(x±s)男/女(例)吸烟史[例(%)]高脂血症病史[例(%)]高血压病史[例(%)]糖尿病病史[例(%)]对照组4161.76±13.0634/732(78.05)1(2.44)25(60.98)7(17.07)治疗组3763.95±13.1733/430(81.08)1(2.70)19(51.35)11(29.73)P值0.4640.4270.7410.9410.3920.185

2.2两组患者冠脉造影情况比较：比较治疗组和对照组患者冠脉造影所见血管病变数、梗死血管部位、血栓溶解情况、PCI术中TIMI 3级血流发生情况、无复流现象发生情况等。两组患者在梗死血管部位、PCI术中TIMI 3级血流发生情况、无复流现象发生情况等方面差异无统计学意义(P>0.05)，而在替罗非班使用例数、血栓溶解情况、血栓抽吸例数、TIMI 3级血流发生率等方面两组差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2两组患者冠脉造影情况比较[例(%)]

组别梗死相关血管 左前降支 左回旋支 右冠 替罗非班使用血栓溶解血栓抽吸无复流发生数TIMI3级血流发生率对照组4123(56.10)6(14.63)12(29.27)32(78.05)026(63.41)1(2.44)34(95.10)治疗组3722(59.46)5(13.51)10(27.03)15(40.54)10(27.02)11(29.73)036(97.30)P值0.9560.0010.0010.0030.3390.037

2.3两组患者临床指标比较：两组患者术后半小时心电图检查ST段均已回落，住院期间两组均无死亡病例发生，对照组有1例患者术后3 d又发生心力衰竭，再次造影显示冠脉支架内血栓形成，抽吸血栓，放入支架后病情平稳；1例患者发生心肌梗死1个月后再次因心绞痛发作入院治疗，两组患者均无出血发生，详见表3。

2.4两组患者CK-MB、cTnI水平比较：术前差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周治疗组CK- MB 、cTnI峰值水平及达峰时间均低于或短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

2.5两组患者心功能比较：术后1周心脏超声检查可见，与对照组比较，治疗组患者术后1周心功能检查EF值>50%者35例(91.9%)比例明显增高；对照组LVDd(54.17±5.95)mm与治疗组的(47.83±2.93)mm比较，有所降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3两组患者临床指标比较[例(%)]

组别ST段回落率死亡心力衰竭心肌梗死后心绞痛出血对照组41(100)01(2.4)1(2.4)0治疗组37(100)0000P值0.70110.3390.3391

组别例数术前水平CB-MB(U/L) cTnI(ng/ml)术后峰值CB-MB(U/L) cTnI(ng/ml)术后达峰时间(h)CB-MB(U/L) cTnI(ng/ml)对照组41222.27±80.641070.50±286.4955.00±4.731.48±0.4132.33±24.1320.67±3.63治疗组37242.00±54.75784.33±110.6537.17±5.431.21±0.6510.04±3.0615.08±2.89P值0.6290.4100.0460.049<0.010.015

3 讨论

随着人们生活方式的改变、人口老龄化的加剧等因素，使得心脑血管疾病发病率不断攀升，而急性心肌梗死(AMI)因其高患病率、高死亡率和高致残率的特点，已经成为威胁人类健康的主要杀手之一[6]。

STEMI系由冠脉内红色血栓急剧发生、发展而导致冠脉血运阻塞，造成心肌缺血、坏死，是AMI最为常见的一种类型。AMI患者多处于高凝状态，PCI术中易形成微血栓，进而引起心肌灌注障碍，因此，在STEMI抗栓治疗中，早期、快速、有效地抑制凝血酶至关重要。普通肝素(UFH)作为目前临床最常用的抗凝药物，静脉负荷量给药用于STEMI患者PCI术前，能够迅速、有效地阻止血栓的发生、发展[7]。

本研究显示，对STEMI诊断明确患者，即刻静脉推注负荷量普通肝素后再行急诊CAG+PCI手术可明显改善冠脉内血栓，减少术中替罗非班的使用，促进冠脉内血栓的溶解，减少术中血栓抽吸例数，减少慢血流现象，血清心肌标志物CK- MB 、cTnI峰值水平降低及并缩短达峰时间，改善心功能。

Zijlstra等研究也证实，早期即刻肝素化是STEMI救治过程中重要的第一步，STEMI患者PCI术前静脉予以负荷量普通肝素，可有效改善患者冠脉内血流，提高患者冠脉血管再通率，缩小梗死面积，提高生存率[8]。因此，对STEMI患者PCI术前静脉予以负荷量普通肝素，有助于促进冠脉内血栓溶解，减少慢血流现象发生，改善心脏功能，最终提高患者生存质量。