雷替曲塞联合西妥昔单抗治疗K-ras野生型转移性结直肠癌的临床疗效及与EGFR蛋白表达状态的相关性

于志红 张 娟 (河南省中医院＆河南中医药大学第二附属医院肿瘤科，河南 郑州 450002)

结直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一，发病相对隐匿，一般肠道上皮细胞由正常演变至恶性肿瘤需10～15年〔1～4〕。转移性结直肠癌细胞能通过血行途径或淋巴途径转移到其他组织，治疗难度更大，且预后较差。目前对转移性结直肠癌的治疗仍以结直肠癌根治术为首选，但对于转移部位较多或无手术指征的患者多行保守治疗，此类患者多采用化学药物和分子靶向治疗〔5，6〕。胸腺合成酶抑制剂雷替曲塞+奥沙利铂及雷替曲塞联合西妥昔单抗是常见的化疗方案，临床疗效显著，能有效延长患者的生存周期。肿瘤组织细胞的K-ras基因与肿瘤的发生发展密切相关，且多为野生型，参与表皮生长因子受体(EGFR)的信号传导。EGFR广泛存在于结直肠癌等肿瘤中，其表达状态可能与结直肠癌的发生和预后有关〔7～9〕。本研究比较两种方案治疗K-ras野生型转移性结直肠癌的临床疗效，并关注雷替曲塞联合西妥昔单抗的临床疗效与EGFR表达的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南省中医院2013年2月至2016年2月肿瘤科诊治的肝癌中晚期患者92例，纳入标准:①满足结直肠癌的诊断标准，且通过影像学检查显示有其他部位转移，确诊为转移性结直肠癌;②通过突变扩增系统(ARMs)检测显示，K-ras基因第12、13密码子为野生型;③通过影像学检测无法行手术切除，且未接受过放射治疗或其他抗肿瘤治疗;④预计生存期≥6个月;⑤无合并严重的心脑血管、肝肾肺等实质性脏器疾病;⑥对本研究内容知情，自愿参加本项研究并签署知情同意书。排除标准:①对本研究药物有过敏史的患者;②完全性肠梗阻，恶病质，无法耐受化疗和分子靶向治疗的患者;③伴有肺结核、艾滋病等传染性疾病的患者。按照随机数字表法均分为观察组和对照组，观察组男28例，女18例，平均年龄(51.65±7.79)岁，KPS评分(66.95±4.51)分;对照组男 30 例，女16例，平均年龄(52.27±7.36)分，KPS评分(66.23±4.71)分。两组性别、年龄、KPS评分等一般资料比较差异均无统计学意义(χ2=0.19，P=0.67;t=0.39，P=0.70;t=0.75，P=0.46)，具有可比性。本研究经该院伦理委员会批准进行。

1.2 方法 两组入院后均给予对症支持治疗，并给予常规化疗:奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶，每2 w为1个治疗周期，根据患者个体差异制定化疗周期方案，但不超过12个周期。在此基础上，对照组在每个周期化疗的第1天给予雷替曲塞(南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20090325，2 mg)静脉滴注治疗，滴注剂量为3 mg/m2。观察组在对照组基础上给予西妥昔单抗(爱必妥，默克雪兰诺有限公司，规格:100 mg/50 ml)静脉滴注治疗，西妥昔单抗需与常规化疗药物分开给药，给药时间在化疗药物前，间隔时间不低于2 h。患者每周静脉滴注1次，并根据个体差异确定滴注方案，但不超过12次。对所有患者随访2年，观察治疗期间不良反应及生存时间。

1.3 观察指标 ①两组治疗总有效率;②两组生活质量改善情况:KPS评分改善情况;③两组不良反应发生情况:骨髓抑制、恶心呕吐、神经毒性、肝脏损伤、皮肤黏膜反应;④两组生存周期:中位无进展生存期(PFS)、中位总生存(OS)、Kaplan-Meier生存曲线;⑤EGFR蛋白表达状态与临床疗效的相关性。

1.4 疗效标准 按照2000年世界卫生组织制定的实体瘤治疗疗效评价标准(RECIST)，分为:①完全缓解(CR):目标病灶全部消失;②部分缓解(PR):病灶长径总和下降30%;③疾病稳定(SD):病灶长径总和有所下降，但是少于30%，或病灶长径总和有所提高，但是少于20%;④疾病进展(PD):病灶长径总和提高20%，或有新的病灶出现。客观有效率(ORR)=完全缓解率+部分缓解率;临床获益率(CBR)=完全缓解率+部分缓解率+疾病稳定率。

KPS按参考文献〔10〕的方法进行评价，分为改善、稳定和下降，其中KPS评分增加10分以上计为改善，减少10分以上计为下降，其余均计为稳定。总改善率=改善率+稳定率。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0软件，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率的比较 观察组ORR(45.65%，CR 2例，PR 19例，SD 12例，PD 13例)明显高于对照组(23.91%，CR 0例，PR 11例，SD 12例，PD 23例)，差异有统计学意义(χ2=4.79，P=0.04);观察组CBR(71.74%)明显高于对照组(50.00%)，差异有统计学意义(χ2=4.56，P=0.02)。

2.2 两组不良反应发生情况比较 两组均出现不同程度的骨髓抑制、神经毒性、肝脏损伤、恶心呕吐，且两组Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ不良反应之间比较差异无统计学意义(P＞0.05);观察组Ⅰ～Ⅱ级皮肤黏膜反应发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.42，P=0.04)，见表 1。

2.3 两组生存周期比较 观察组中位PFS为8.2个月(95%CI:7.34～9.03)，中位 OS为 13.5个月(95%CI:11.37～18.82);对照组中位 PFS为6.5个月(95%CI:5.67～8.16)，中位 OS为 11.6个月(95%CI:9.70～13.31);Kaplan-Meier生存曲线分析显示观察组中位PFS及中位OS均明显长于对照组，差异均有统计学意义(中位PFS:log-rankχ2=11.469，P＜0.01;中位 OS:Log-rank χ2=9.307，P＜0.01)，见图 1。

2.4 EGFR蛋白表达状态与观察组患者临床疗效的相关性 根据患者免疫组化评分结果，将EGFR表达(－～+)的患者标记为低表达组，共19例，将EGFR表达(-～+)的患者标记为高表达组，共27例。EGFR高表达组中位 OS为 13.5个月(95%CI:11.85～18.26)，低表达组中位 OS为 13.0个月(95%CI:11.25～17.79)，Kaplan-Meier生存曲线分析提示两组OS比较差异无统计学意义(log-rankχ2=0.358，P＞0.05)，见图 1。

表1 两组不良反应发生率比较〔n(%)，n=46〕

图1 两组Kaplan-Meier生存曲线分析

3 讨论

与传统顺铂相比，奥沙利铂也是通过形成Pt-DNA复合物实现对DNA的合成及复制的抑制，不同之处在于顺铂与DNA的结合过程需要经历两个时相，速度较奥沙利铂慢。且随着细胞DNA切除后修复系统和细胞解毒能力的上升，一些对顺铂耐药的患者对奥沙利铂仍敏感。因此奥沙利铂药物效果更明显，DNA结合速度快，可一定程度上减少不良反应的发生。雷替曲塞是近年来应用于临床的一种新型抗叶酸剂，能选择性地对胸苷酸合酶(TS)特异性抑制，通过竞争叶酸盐转运载体进入细胞而使细胞内叶酸水平下降。且有研究表明〔11～15〕，雷替曲塞作为一种喹唑啉叶酸盐类似物，能通过叶酸多聚谷氨酸合酶，使得多聚谷氨酰化合物在细胞内的水平升高，抑制TS活性更持久，进而使细胞核内DNA发生破碎导致细胞死亡。雷替曲塞还能够有效降低细胞脱氧胸苷三磷酸水平，脱氧胸苷二磷酸生物合成障碍，进而影响细胞增殖。近年来不断有文献报道〔16，17〕，雷替曲塞与奥沙利铂联合使用的效果显著，可以有效促进化疗药物发挥疗效。

随着肿瘤分子生物学研究的深入，EGFR的表达状态与肿瘤发生发展之间的关系进一步得到明确〔18〕。EGFR是一种重要的Ⅰ型跨膜酪氨酸激酶生长因子受体，是人表皮受体中最重要的一种类型，主要与细胞的增殖分化调控有关，且是细胞迁移和凋亡信号通路中的重要启动元件〔19〕。因此，针对EGFR开展的新的抗肿瘤研究在EGFR机制明确后快速进展，并研发了能有效影响EGFR信号通路的分子靶向药物。目前，西妥昔单抗是唯一针对此机制进行肿瘤治疗的靶向药物，生物学本质为IgG1单克隆抗体，能竞争性抑制EGFR与内源性配体结合，EGFR下游蛋白无法完成磷酸化，进而阻断了信号通路的进行。在细胞层次则表现为细胞生长受抑制，其增殖和转移通路障碍，进而导致其凋亡。近年来不断有文献报道〔20，21〕，西妥昔单抗还可增强化疗药物等抗肿瘤药物的杀伤效果，亦可提高对传统抗肿瘤药物耐药细胞的药物敏感性。本研究创新性地将叶酸抑制剂雷替曲塞与分子靶向药物西妥昔单抗联合应用于K-ras野生型转移性结直肠癌的治疗中。研究结果显示:雷替曲塞联合西妥昔单抗的临床疗效更显著，能有效提高患者的ORR和CBR，治疗后患者的皮肤黏膜反应更严重，经对症治疗后不良反应均未影响其临床治疗效果，且雷替曲塞联合西妥昔单抗治疗后患者生存周期的延长效果更显著。EGFR与雷替曲塞联合西妥昔单抗治疗的临床效果无显著相关性，其相关因素仍有待进一步研究。

综上所述，雷替曲塞联合西妥昔单抗治疗K-ras野生型转移性结直肠癌患者的临床疗效显著，能有效延长患者生存周期，但EGFR蛋白表达状态与西妥昔单抗治疗K-ras野生型转移性结直肠癌的临床疗效无显著相关性。