补气活血汤联合经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症临床观察

尚荣安 余红超 王少飞 晁建虎 刘东钱 冯万立

[摘要] 目的 观察补气活血汤联合经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。 方法 选取2015年4月～2017年3月宝鸡市中医医院骨科收治的50例腰椎间盘突出症患者，按随机数字表法分为对照组25例（经皮椎间孔镜治疗）和治疗组25例（补气活血汤联合经皮椎间孔镜治疗）。分别在术前、术后1周、术后1个月及术后6个月对疼痛的视觉模拟评分（VAS评分）、功能障碍指数（ODI指数）进行比较。治疗期间定期监测患者肝肾功能及药物不良反应。 结果 术后两组患者的VAS评分及ODI較术前均有改善，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗组术后1周、术后1个月、术后6个月VAS评分及ODI指数均明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。所有患者在治疗期间未出现与药物有关的胃肠道反应及全身不适。 结论 补气活血汤联合经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症安全、有效，中西医结合治疗取得良好效果。

[关键词] 补气活血汤；经皮椎间孔镜技术；腰椎间盘突出症

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（c）-0064-05

Clinical Observation on treatmentof lumbar disc herniation by Buqihuoxue Decoction combined with percutaneous endoscopic lumbar discectomy

SHANG Rong′an1 YU Hongchao2 WANG Shaofei1 CHAO Jianhu1 LIU Dongqian1 FENG Wanli1

1.Department of Orthopedics， Baoji Hospital of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Baoji 721000， China； 2.Department of Orthopaedics， Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712000， China

[Abstract] Objeetive To observe clinical effect of Buqihuoxue Decoction and percutaneous endoscopic lumbar discectomy on lumbar disc herniation. Methods From April 2015 to March 2017， in Department of Orthopedics， Baoji Hospital of Chinese Medicine， 50 patients with lumbar intervertebral disc herniation were divided into control group 25 cases （given percutaneous intervertebral endoscopy） and treatment group 25 cases （given Buqihuoxue Decoction and percutaneous intervertebral endoscopy）. The visual analogue score （VAS score） and Oswestry disability index （ODI index） were compared the preoperation， 1 week， 1 month， and 6 months after surgery. During treatment， the function of liver and kidney， adverse drug reactions were monitored regularly. Results After treatment， the VAS score and ODI index in two groups were improved than before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the VAS score and ODI index in the treatment group were significantly lower than the control group on 1 week， 1 month， and 6 months， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no drug-related gastrointestinal reaction and general discomfort in all patients. Conclusion Buqihuoxue Decoction combined with percutaneous transforaminal endoscope for the treatment of lumbar disc herniation is safe and effective. The combination of Chinese and Western medicine has achieved good results.

[Key words] Buqihuoxue Decoction； Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy； Lumbar disc herniation

腰椎间盘突出症是临床上的常见病及多发病，主要表现为腰痛及下肢放射性疼痛麻木不适[1]。因社会节奏加快、劳动强度加大、不良的生活习惯及缺乏运动锻炼等原因，腰椎间盘突出症发病率逐年增高，患者以长期从事体力劳动者或长期久坐、久站的人群居多。约10%～20%[2]的患者经保守治疗无效，需手术治疗，开放手术因创伤大、风险高、恢复慢使许多患者望而却步。2003年德国Hoogland等[3]在YESS技术基础上提出经皮椎间孔镜下TESSYS技术，实现了真正意义上的微创理念，使椎間孔镜技术逐步走向成熟。随着脊柱内镜技术的发展，微创化治疗腰椎间盘突出症已成为发展趋势，经皮椎间孔镜技术是近年来脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的热点，已广泛应用于临床[4-5]，并得到医生和患者青睐。宝鸡市中医医院（以下简称“我院”）骨科作为国家中医重点专科，发挥中西医结合的优势，行椎间孔镜减压手术后，联合应用中药补气活血汤治疗腰椎间盘突出症，起到补气活血、疏通筋络、行气止痛的作用，促进患者康复，取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月～2017年3月我院骨科符合腰椎间盘突出症中医诊断标准[6]的患者50例，按随机数字表法分为对照组25例（经皮椎间孔镜）与治疗组25例（补气活血汤联合经皮椎间孔镜）。所有患者入院后均完善血液化验，正侧位、动力位X线片，CT及MRI等检查。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①腰部疼痛伴一侧下肢放射痛；②下肢运动及皮肤感觉异常；③直腿抬高试验及加强试验阳性；④CT及MRI检查确诊为单节段椎间盘突出；⑤经保守治疗无效，同意接受椎间孔镜微创治疗者；⑥辨证符合中医气虚血瘀型[6]。

排除标准：①椎间盘病变，如椎间盘炎、结核、感染等；②两个节段以上椎间盘突出或腰椎管狭窄者；③有腰椎不稳定者；④严重心、肺功能疾病，精神障碍等；⑤合并严重肝肾功能异常、出血性疾病患者；⑥孕妇及哺乳期产妇；⑦先天发育畸形者；⑧不接受中药汤剂治疗者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

1.3.1.1 手术方法 ①体位。患者侧卧于手术床上，患侧在上，屈髋屈膝，髂腰部垫软枕，宽胶布固定髋部。②麻醉。2%利多卡因10 mL（中国大冢制药有限公司）、罗哌卡因10 mL（河北九派制药有限公司）与生理盐水20 mL（浙江医药股份有限公司新昌制药厂）混合稀释后，于穿刺点逐层麻醉皮肤、皮下、浅深筋膜，X线透视下缓慢进针，穿刺针尖抵达上关节突尖部时，再次行关节突周围浸润麻醉。③置管经穿刺针置入导丝，在穿刺点处以导丝为中心切开皮肤约7 mm，沿导丝逐级插入扩张导管，必要时使用环锯磨除上关节突腹侧骨皮质，置入工作套管，X线透视机透视见工作套管正位至椎管中线处，侧位套管尖端位于椎体后缘连线。④减压顺工作套管置入椎间孔镜，持续生理盐水冲洗，显露组织结构，辨别神经根、硬膜囊、后纵韧带、纤维环、突出的髓核及椎间隙，用射频电极止血并消融部分髓核碎片，摘除突出的缩合，彻底松解神经根。⑤结束充分减压后，见神经根及硬膜囊搏动明显，检查下肢直腿抬高试验阴性，射频电极彻底止血，旋转工作套管检查视野内无出血及残余碎片后，拔除器械，切口缝合1针，无菌敷料包扎，返回病房。

1.3.1.2 术后处理 术后常规应用抗生素48 h，20%甘露醇注射液（中国大冢制药有限公司）3 d，术后给予口服洛索洛芬钠分散片60 mg（山东罗欣药业集团股份有限公司），每日1次，术后第2天开始进行直腿抬高锻炼，术后3 d腰围保护下下地活动，术后1周行五点式或飞燕式腰背肌功能锻练。

1.3.2 治疗组

在对照组基础上加用补气活血汤，即术后第1天口服中药补气活血汤，处方组成：黄芪30 g、桂枝12 g、赤芍12 g、川芎10 g、当归10 g、没药10 g、乳香10 g、牛膝12 g、地龙10 g、大枣6 g，经过辩证分析随证加减用药，寒重者，加肉桂10 g以温阳散寒；湿重者，加茯苓10 g，防己10 g渗湿利水；脾胃虚弱者，加党参12 g，白术10 g以健脾益气；腹胀、大便不通者，加厚朴12 g，枳实10 g，火麻仁10 g润肠通便。由我院中药房采用自动中药煎药机将每剂中药煎煮两遍，混合后分装成两袋，每袋200 mL，密封保存备用，每次温服1袋，早晚各1次，连续服用2周。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛视觉模拟评分（VAS）

即用一长约10 cm的滑动标尺，在一面标上10个刻度，一端标为“0”分，另一端标为“10”分，0分代表无疼痛，越临近10分代表疼痛越严重[7]。

1.4.2 功能障碍指数（ODI指数）

Oswestry功能障碍指数[8]问卷表由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，最低得分为0分，最高得分为5分，记分方法是：实际得分/最高可能得分×100%，越接近100%则表示功能障碍越严重。

1.4.3 不良事件监测

在治疗前及治疗期间定期监测患者肝肾功能及药物不良反应。记录术前、术后1周、术后1个月、术后6个月VAS评分及ODI指数。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者均顺利完成手术，并获6～18个月随访。

2.1 两组手术前后VAS评分比较

两组患者术前及术后1周VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），术后两组患者的VAS评分较术前均有改善，术后1个月及术后6个月时治疗组的改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组手术前后ODI指数比较

两组患者术前ODI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后1周、术后1個月和术后6个月两组患者的ODI较术前均改善，且治疗组的改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3 不良事件监测

术后50例患者均未出现椎间隙感染、神经根损伤、硬膜囊撕裂、血管损伤、肠管损伤及腹膜后血肿等严重并发症。3例患者（对照组1例、治疗组2例）术后出现一过性肢体抽痛麻木加重，经应用脱水、镇痛、激素等处理后均逐渐缓解。所有患者在治疗前及治疗后，肝肾功能均未见异常变化，治疗期间未出现与药物有关的胃肠道反应及全身不适等不良反应。

3 讨论

经皮椎间孔镜下椎间盘摘除减压术是近年兴起的治疗腰椎间盘突出症的微创手术，是将经皮介入技术和内窥镜技术完美结合起来的术式，具有出血少、组织损伤小、并发症少、疗效确切等诸多优势[9-12]。近年来我们应用中药补气活血汤联合经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症取得较单纯椎间孔镜技术更好的疗效，从中获得了一些经验和体会。

3.1 体位选择

本研究认为侧卧位优于俯卧位，侧卧位有利于患者呼吸，舒适度较高，尤其是老年人或肥胖患者，使其更容易耐受，还方便术者和患者交流，使患者能更好的主动配合手术[13-14]。髂腰部垫软枕，可以使患侧椎间孔充分张开，便于穿刺及工作套管的置入。由于重力的作用，侧卧位时腹腔脏器向健侧移位，减少穿刺过程中对脏器损伤的概率。侧卧位时腹部松弛，腹压及椎管内压力相对较低，减少损伤及镜下出血。

3.2 穿刺定位

一般L3/4节段的进针点位于棘突中线旁开8～10 cm，L4/5节段为10～12 cm，L5/S1节段为12～14 cm，分别向头端上移2～4 cm；与水平面成25°～35°夹角向患侧椎间孔方向穿刺进针。对于肥胖体型者，进针点应偏向外侧；对于瘦小体型应适度减小旁开距离；对于髓核向后下方脱出的患者，进针点应偏向头外侧；对于椎间孔型和极外侧型患者，穿刺点偏向内侧，一般在棘突旁开10 cm左右。

3.3 射频消融

术中间断使用低温射频消融，避免温度过高损伤神经。射频电极一方面可及时对术野出血进行止血，使术野更清晰，可消融掉肉芽组织等炎症组织，另外可对纤维环及后纵韧带的神经纤维进行去神经化，即刻缓解顽固性腰疼症状[15]。同时行纤维环皱缩成形术，封闭纤维环通道，防止椎间组织过度丢失，降低术后远期复发率[16]。

3.4 盐水冲洗

生理盐水冲洗时速度维持在50 mL/min左右，冲洗速度过慢易出现视野模糊，太快会引起患者出现类脊髓高压综合征，如颈部僵硬、头痛、头晕不适等症状，暂停手术、调慢冲洗速度即可逐渐缓解。术中大量生理盐水冲洗，将局部的炎症因子及不同的化学离子成分冲洗干净，缓解了局部炎症及化学离子刺激神经造成的疼痛[17]。

3.5 结束标准

在手术结束时应该结合术中神经根充分减压，可见神经根腹侧有明显的空间存在，神经根回位，向腹侧回落，神经根表面血管充盈，可见神经根、硬膜囊自主博动明显，直腿抬高试验时镜下可见神经根滑动大于1 mm。

3.6 中药应用

经皮椎间孔镜术后往往由于神经根受损症状的残留，术中神经根的刺激，术后瘀血的炎症反应，可能导致患者残留腰背及下肢疼痛、麻木、无力等术后综合征[18]。术后筋脉受损，瘀血堵塞脉道，致气血亏虚，输布不利，无以濡养、温煦肢体，故见肢体麻木无力[19-21]，属中医气虚血瘀证，治以补气活血，舒经活络，调畅气机。我院使用自拟补气活血汤治疗该证取得较为理想效果[21]，方中重用黄芪大补元气，益气固表，鼓舞卫气以畅血行为君；赤芍、当归、川芎、乳香、没药、牛膝活血化瘀，通利血脉，引血下行，共为臣药；地龙解痉活络，桂枝温阳通脉，合为佐药；大枣为使药，益气养血、调和诸药。诸药合用，气血充，瘀滞消，筋脉通，共凑补气活血、疏通筋络、行气止痛之效。

本研究中，通过联合使用补气活血中药与椎间孔镜，疗效肯定。研究数据显示，治疗前，两组患者VAS评分与ODI指数比较差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗组联合使用补气活血汤后，VAS评分与ODI指数显著优于对照组，差异有统计学意义（P > 0.05）。提示联合疗法临床效果更好。

综上所述，补气活血汤联合经皮椎间孔镜应用于腰椎间盘突出症临床治疗中，二者协同作用，能起到标本兼治，有利于患者术后恢复，疗效优于单纯椎间孔镜技术，是一种疗效可靠、创伤小、并发症少、适应证广的新方法，值得在临床中推广应用。由于样本量小，观察时间短，缺少远期疗效分析，本研究组将进一步完善补气活血汤药理作用，进行大样本分析及长期临床疗效观察，为补气活血汤联合椎问孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的远期临床疗效提供参考。

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（收稿日期：2017-12-29 本文编辑：苏 畅）