同侧股骨髌股关节面非负重区骨软骨柱移植修复距骨骨软骨缺损的回顾性临床观察

刘洋 贾金领 崔明星 刘畅 赵斌

[摘要] 目的 探討从同侧股骨髌股关节面非负重区获取骨软骨柱，行自体骨软骨移植术修复距骨骨软骨缺损的临床效果。 方法 回顾性分析2014年5月～2017年3月新乡医学院第一附属医院收治的距骨骨软骨缺损患者22例，所有患者均行踝关节X线、CT或MRI进行术前评估距骨病变程度，采用踝关节镜下明确软骨缺损的位置及面积，清理缺损区边缘，加行内踝截骨，应用自体骨软骨移植系统取同侧股骨髌股关节面非负重区骨软骨柱修复距骨骨软骨缺损。采用视觉疼痛量表（VAS）对术前、术后末次随访踝关节疼痛进行评分；采用美国足踝外科协会踝-后足评分（AOFAS）对术前及术后末次随访踝关节功能进行评分；术后行踝关节X线及MRI检查。 结果 21例患者获得随访，1例患者失访。术后随访10～20个月，患者踝关节VAS评分从术前（5.95±1.04）分降至术后末次随访（1.50±0.96）分，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；AOFAS评分从术前（53.28±14.93）分上升至术后末次随访（84.47±9.31）分，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 从同侧股骨髌股关节面非负重区获取骨软骨柱，行自体骨软骨移植术治疗距骨骨软骨缺损的效果较好，能减轻患者踝关节疼痛，改善踝关节功能。

[关键词] 距骨；骨软骨缺损；自体骨软骨移植

[中图分类号] R681.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（c）-0060-05

retrospective clinical observation on repair of osteochondral lesions of talus with non-weight bearing area osteochondral columns from patellofemoral joint surface of ipsilateral femoral condyle

LIU Yang JIA Jinling CUI Mingxing LIU Chang ZHAO Bin

The Second Ward， Department of Orthopedic Surgery， the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Xinxiang 453100， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of using autologous osteochondral transplantation with non-weight bearing area osteochondral columns which derived fromthe patellofemoral joint surfaceof ipsilateral femoral condyle for repairing osteochondral lesions of the talus （OLT）. Methods From May 2014 to March 2017， in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， 22 OLT patients were retrospectively reviewed， all patients underwent preoperative assessment of the extent of talus lesions by X-ray， CT or MRI. Then the position and area of osteochondral lesions were determined by arthroscopy in all patients， the edge of the defect area and medial malleolus osteotomy was cleared， osteochondral autograft transfer system was used to repair osteochondral lesions of the talus with non-weight bearing area osteochondral columns from the patellofemoral joint surface of ipsilateral femoral condyle. Visual analogue scale （VAS） was used to assess ankle pain preoperatively and during the last follow-up postoperatively. American Orthopaedic Foot and Ankle Society （AOFAS） ankle-hindfoot score was used to evaluate ankle function preoperativly and the last follow-up postoperatively. X-ray and MRI of ankle joint were observed to understand the recovery of osteochondral lesions area postoperatively. Results A total 21 patients received follow-up， 1 patient lost follow-up. After treatment they received follow-up for 10-20 months， the VAS reduced from （5.95±1.04） points before surgery to （1.50±0.96） points at last follow-up， the difference was statistically significant （P < 0.01）. The AOFAS improved from （53.28±14.93） points before surgery to （84.47±9.31） points at last follow-up， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Osteochondral autografts is effective in the treatment of OLT， it can reduce the pain of the ankle and improve the function of the ankle joint.

[Key words] Talus； Osteochondral lesions； Osteochondral autografts

距骨骨软骨损伤（osteochondrallesion of talus，OLT）在踝关节损伤中较为常见，据报道[1]75%OLT患者有脚踝外伤病史。距骨骨软骨损伤后引起长期踝关节肿胀、慢性疼痛、关节功能受限等[2]，严重影响日常生活。传统的治疗方法如清理并钻孔术、逆行钻孔加植骨术、微骨折术，短期内有良好的效果[3]其软骨缺损均为纤维软骨修复，耐磨性及生物力学性能较透明软骨差[4-5]；近年来，骨软骨移植及软骨细胞移植应用于临床，有相关报道[6]自体骨软骨移植（autologous osteochondral transplantation，AOT）修复膝关节软骨缺损获得良好的疗效，其应用领域也逐渐扩展到踝关节。本研究主要探讨新乡医学院第一附属医院（以下简称“我院”）近年来在踝关节镜的辅助下，利用骨软骨自体移植系统（osteochondralautograft transfer system，OATS），从患者同侧股骨髌骨关节面非负重区获取骨软骨柱并内踝截骨，行AOT治疗OLT的临床效果，以期为OLT的临床诊疗提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年5月～2017年3月新乡医学院第一附属医院收治的有症状的OLT患者，经纳入排除标准，最终选取22例患者進行研究。男14例，女8例；病程0.5～15年，平均（2.8±1.9）年；年龄28～60岁，平均（39.04±8.02）岁；外伤引起的OLT患者17例，距骨剥脱性软骨炎患者4例，局灶性骨关节炎1例；左侧13例，右侧9例；单侧21例，双侧1例，软骨缺损面积40～180 mm2，平均（70.19±35.84）mm2。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①年龄>18岁且<60岁[7]；②患者症状符合OLT，经临床、踝关节X线、CT、MRI等检查确诊[8-9]；③据Hepple分期[10]为Ⅲ～Ⅴ期的患者；④据Hepple分期为Ⅰ～Ⅱ期，但行3个月保守治疗后效果较差的患者。

排除标准：①合并实质器官重大疾病者；②出血性疾病患者；③伴有其他部位严重骨折患者；④严重双侧膝关节骨性关节炎患者；⑤骨软骨缺损面积>200 mm2者[11]；⑥严重的踝关节创伤性关节炎患者。

1.2 术前评估

术前对患者病情进行评估，详细采集病史，对踝关节进行体格检查，包括关节间隙压痛位置、疼痛程度、踝关节活动度等进行记录，行踝关节负重位X线、CT及MRI等影像学检查，对其损伤程度进行分期。

1.3 手术方法

1.3.1 患者体位 患者全身麻醉后取仰卧位，患足后方垫高。患侧大腿根部绑止血带，患肢碘伏消毒，铺无菌巾，驱血后止血带充气止血，压力为40 kPa。

1.3.2 关节镜探查 于踝关节前内侧行踝关节穿刺，注入生理盐水约20 mL，使踝关节腔充盈[12]，在穿刺点处建立前内侧入路，采用康美（CONMED，美国）踝关节镜30°镜头进入前内侧入路，然后在前外标记点穿刺建立前外侧入路[13]，交换入路，经前内侧入路进入刨刀或射频电刀清理增生滑膜及骨赘，探子探查骨软骨损伤的具体部位、大小、深度，用小刮匙、刨刀、篮钳等清理游离骨块及坏死软骨区边缘，测量软骨缺损面积。

1.3.3 受区准备 于内踝前方行长约8 cm突向后方的弧形切口，注意保护大隐静脉，逐层切开至关节囊，切开关节囊，显露内踝，自内踝尖斜向上向胫骨钻入2根空心钉导针并退出，针孔作为复位标记，行内踝截骨，截骨块连同三角韧带向下翻转，暴露距骨内侧软骨缺损区，应用Arthrex骨软骨自体移植系统（osteochondralautograft transfer system，OATS），根据软骨缺损面积，选择直径大小为10.0、8.0 mm或6.0 mm的专用受区器械，在导向器的引导下于软骨损伤处垂直打孔，深度为10 mm，旋转“T”形手柄，将损伤区骨软骨柱拧断并完整取出。

1.3.4 供区取骨软骨柱 采取内侧髌旁入路，切口长约5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织及关节囊，显露出股骨髁内侧髌股关节面，用骨软骨取出器械垂直打入该关节面，旋转“T”型手柄，拧断骨软骨柱，完整钻取与受区孔直径以及长度相等的骨软骨柱，而后将骨软骨取出器对准距骨受区，用打入器将取下的骨软骨柱缓慢、垂直打入距骨受区内并压紧，尽量使移植软骨表面与距骨软骨平整。复位内踝截骨块，沿预留针孔穿入导针，用2枚空心螺钉或可吸收空心螺钉固定，冲洗后逐层缝合切口，无菌辅料加压包扎。

1.4 术后康复

术后当天即开始行踝泵运动[14]，术后第2天行踝关节及膝关节CPM辅助下关节活动度锻炼，行下肢股四头肌等长收缩锻炼，术后2周可佩戴下肢支具部分负重行走，术后4～6周可去除支具部分负重行走，术后6～8周逐渐过度为完全负重。

1.5 观察指标

采用视觉疼痛量表（visual analogue scale，VAS）[15]对术前、术后踝关节疼痛进行评分，评分范围为0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛；轻度疼痛：1～3分，不影响睡眠；中度疼痛：4～6分，轻度影响睡眠；重度疼痛：7～10分，疼痛导致不能睡眠或者从睡眠中痛醒。采用美国足踝外科协会踝-后足评分（American orthopedic foot and ankle score，AOFAS）[16]对术前、术后踝关节功能进行评分，评分范围为0～100分，优：90～100分；良：75～<90分；可：50～<75分；差：0～<50分。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者随访情况

21例患者获得随访，1例患者因更换联系电话失访，术后随访10～20个月，平均（14.52±2.74）个月。

2.2 术前与术后末次随访踝关节VAS评分

术后末次随访踝关节VAS评分较术前降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01），踝关节疼痛较术前减轻。见表1。

2.3 术前与术后末次随访踝关节AOFAS评分

术后末次随访AOFAS评分较术前升高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。AOFAS评分优4例，良14例，可2例，差1例。踝关节功能较术前改善。见表1。典型距骨骨软骨损伤患者手术前后踝关节X线及MRI表现见图1。

a：左踝关节术前X线，距骨穹隆内侧可见透亮影；b：左踝关节术前MRI，距骨内上缘可见斑片状长T1长T2信号影；c：术后1年左踝关节X线，截骨块愈合良好，距骨穹隆内侧透亮影消失；d：术后左踝关节MRI，距骨内水肿信号较术前明显减轻，关节面光滑，移植物存活良好，骨软骨柱无塌陷、松动等，软骨下骨囊性变消失

图1 典型距骨骨软骨损伤患者术前、术后踝关节X线及MRI

3 讨论

OLT患者一般在踝關节外伤后4～5周仍有踝关节肿胀、慢性疼痛，并可伴有踝关节的关节活动度降低、关节弹响、无力以及关节交锁，在踝关节活动及负重的时候上述症状加重，休息后症状可稍缓解。体格检查时患者有时可表现为弥漫性非特异性压痛，或疼痛可能更具体的表现在距骨的内侧或外侧。大多数OLT与踝关节外伤有关[17-18]；非创伤性因素目前尚没有定论，有文献报道[19]可能与内分泌、酗酒、应用激素及遗传有关。因软骨损伤后自我修复能力有限，若早期未经及时妥善地处理，后期很有可能导致踝关节骨性关节炎、足踝部畸形等严重后遗症[20-21]。

本组患者均为距骨穹隆内侧损伤，采用内踝截骨行AOT治疗，骨软骨柱以压配固定植入缺损区，提供了整的软骨及软骨下骨，保持了软骨的生物力学特性。

3.1 保守治疗的选择

对于儿童及青少年患者、缺损面积较小的患者、Hepple分期为Ⅰ～Ⅱ期以及部分比较稳定的Ⅲ期患者可行非手术治疗。保守治疗主要为踝关节的制动，早期患肢可行支具或者石膏固定，避免负重，同时可使用非甾体抗炎药（non-steriodal anti nflammatory drugs，NSAIDs）缓解疼痛，必要时可加以应用活血化瘀药物[22]以及物理治疗，促进局部的血液循环及减轻骨髓水肿，后期可在保护下逐渐负重活动。保守治疗一般为3个月[23]，若保守治疗效果不佳，可选择手术治疗。

3.2 骨软骨供区的选择

需要注意的是，为了避免术后供区发生不适，患有严重的膝关节骨性关节炎患者、膝内外翻畸形患者、病态肥胖（体重指数>40 kg/m2）患者需排除，另外术中可对供区膝关节进行镜检，选择关节软骨非负重区的无缺损、无增生等部位，一般优先选择同侧股骨内侧髌骨关节面边缘区，若此处软骨条件不好，还可选择同侧股骨外侧髌股关节面边缘区[24]，在膝关节骨软骨缺损修复的时候，有报道可取股骨外侧髁的外侧缘，甚至对侧膝关节；国内有学者报道[25]，行自身带骨膜髂骨骨柱移植，也取得了良好的疗效，经2年的随访，移植区无坏死迹象。由于距骨的关节面后侧在日常生活活动中并不负重，只有处于极度的跖屈时，如芭蕾舞演员，距骨的后侧关节面才负重，对于特殊职业并且膝关节处软骨条件较差的患者，可以选择距骨后方软骨移植至距骨病灶处。

3.3 移植物数量的选择

根据距骨病灶的面积，选用直径不同的骨软骨柱，可以用单一骨软骨柱移植，对于更大面积缺损，也可采用两个甚至多个骨软骨柱移植[26]。但应当注意的是，在应用两个或者多个骨软骨柱进行移植的时候，受区准备时孔洞之间应当避免交叉，每个受区应间隔2 mm，避免重叠；受区准备以及移植物打入时，骨软骨移植系统均应尽量与软骨面垂直，避免骨软骨柱骨折或软骨与骨分离而导致移植失败。但术前仍应当根据影像学检查及关节镜检查，计算骨软骨缺损的面积，对骨软骨柱数量进行设计，能用单个移植物就尽量不用多个移植物，因为骨软骨柱之间的软骨缺损为纤维软骨修复，多个移植物的应用会导致纤维软骨修复的面积增大，从而导致病灶处修复组织的生物力学性能下降。

3.4 踝关节及供区并发症

术前术后踝关节VAS评分及踝关节AOFAS评分相比较，差异具有统计学意义。术后1年内，所有患者均定期行踝关节X线检查，提示截骨处骨折线模糊，距骨损伤处透亮影减小或消失；术后踝关节MRI提示移植物与周围正常骨组织愈合良好，骨软骨柱无塌陷、松动等，软骨下骨囊性变消失。患者早期可有踝关节活动受限及肿胀、疼痛，可给予NSAIDs等药物[27]，并指导患者踝关节功能锻炼，3个月后上述症状明显减轻，但早期过度活动后踝关节仍有酸胀不适，术后半年至1年上述症状明显缓解。部分患者早期胀膝关节会有肿胀、疼痛等不适，但无明显膝关节交锁，嘱患者减少活动，口服NSAIDs药物，加强膝关节周围肌肉力量锻炼，术后半年膝关节症状明显改善，术后1年基本恢复至术前水平。

从同侧股骨髌股关节面非负重区获取骨软骨柱，行自体骨软骨移植术治疗距骨骨软骨缺损疗效较好，能减轻患者踝关节疼痛，改善踝关节功能。但本研究目前尚存在病例量少，且所收治病例均为距骨内侧损伤，尚未有距骨外侧损伤患者；随访时间较短，术后CT及MRI复查病例数较少等不足，需进一步扩大病例数及继续长期随访，以观察长期效果。

[参考文献]

[1] Chao J，Pao A. Restorative tissue transplantation options for osteochondral lesions of the talus： a review [J]. OrthopClin North Am，2017，48（3）：371-383.

[2] Prado MP，Kennedy JG，Raduan F，et al. Diagnosis and treatment of osteochondral lesions of the ankle： current concepts [J]. Rev Bras Ortop，2016，51（5）：489-500.

[3] 朱渊，徐向阳，刘津浩，等.踝关节镜下微骨折手术治疗距骨骨软骨损伤[J].第三军医大学学报，2015，37（3）：211-214.

[4] Baums M H，Schultz W，Kostuj T，et al. Cartilage repair techniques of the talus：an update [J]. World J Orthop，2014，5（3）：171-179.

[5] Redondo ML，Beer AJ，Yanke AB. Cartilage restoration：microfracture and Osteochondral Autograft Transplantation [J]. J KneeSurg，2018，31（03）：231-238.

[6] Hangody L，Füles P. Autologous osteochondralmosaicplasty for the treatment of full-thickness defects of weight-bearing joints： ten years of experimental and clinical experience [J]. Bone Joint Surg Am，2003，85-A（Suppl 2）：25-32.

[7] Choi WJ，Kim BS，Lee JW. Osteochondral lesion of the talus： could age be an indication for arthroscopic treatment？ [J]. Am J Sports Med，2012，40（2）：419.

[8] 方軍杰，陈良，胡碧波，等.距骨骨软骨损伤的MRI诊断及骨软骨移植术后的动态随访分析[J].中国骨伤，2016， 29（9）：814-819.

[9] Lee RKL，Griffith JF，Law EKC，et al. Ankle traction during MRI of talar dome osteochondral lesions[J]. AJR Am J Roentgenol，2017，209（4）：874.

[10] Hepple S，Winson IG，Glew D. Osteochondral lesions of the talus： a revised classification [J]. Foot Ankle Int，1999，20（12）：789-793.

[11] Ramponi L，Yasui Y，Murawski CD，et al. Lesion size is a predictor of clinical outcomes after bone marrow stimulation for osteochondral lesions of the talus： a systematic review [J]. Am J Sports Med，2017，45（7）：1698-1705.

[12] Dawe EJ，Jukes CP，Ganesan K，et al. Ankle arthroscopy to manage sequelae after ankle fractures [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（11）：3393.

[13] Martin KD，Stone JW，Amendola A. arthroscopic approaches to the ankle joint [J]. Oper Tech Orthop，2014，24（3）：144-151.

[14] 徐龙，何仕诚.踝关节骨折的手术治疗与功能康复研究[J].中国医药导报，2013，10（35）：56-58.

[15] Scott J，Huskisson EC. Graphic representation of pain [J]. Pain，1976，2（2）：175-184.

[16] C？觟ster MC，Rosengren BE，Bremander A，et al. Comparison of the Self-reported Foot and Ankle Score（SEFAS）and the American Orthopedic Foot and Ankle Society Score （AOFAS）[J]. Foot Ankle Int，2014，35（10）：1031-1036.

[17] 赵勇，王钢.踝关节扭伤的生物力学与运动学研究进展[J].中国骨伤，2015，28（4）：374-377.

[18] Gianakos AL，Yasui Y，Hannon CP，et al. Current management of talar osteochondral lesions [J]. World J Orthop，2017，8（1）：12-20.

[19] Easley ME，Vineyard JC. Varus ankle and osteochondral lesions of the talus [J]. Foot Ankle Clin，2012，17（1）：21-38.

[20] Hannon CP，Baksh N，Newman H，et al. A systematic review on the reporting of outcome data in studies on autologous osteochondral transplantation for the treatment of osteochondral lesions of the talus [J]. Foot Ankle Spec，2013，6（3）：226-231.

[21] Vannini F，Cavallo M，Baldassarri M，et al. Treatment of juvenile osteochondritisdissecans of the talus：current concepts review [J]. Joints，2014，2（4）：188-191.

[22] 馮乾.中药内服外洗治疗踝关节扭伤[J].中国医药导报，2007，4（30）：64.

[23] Murawski C D，Kennedy J G. Operative treatment of osteochondral lesions of the talus [J]. J Bone Joint Surg Am，2013，95（11）：1045.

[24] Valderrabano V，Leumann A，Rasch H，et al. Knee-to-ankle mosaicplasty for the treatment of osteochondral lesions of the ankle joint [J]. Am J Sports Med，2009，37（Suppl1）：105S.

[25] 郭秦炜，梅宇，焦晨，等.自体骨-骨膜移植治疗Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤的近期疗效[J].中华骨科杂志，2013，33（4）：342-347.

[26] Haleem AM，Ross KA，Smyth NA，et al. Double-plug autologous osteochondral transplantation shows equal functional outcomes compared with single-plug procedures in lesions of the talar dome：a minimum 5-year clinical follow-up [J]. Am J Sports Med，2014，42（8）：1888-1895.

[27] Looze C A，Capo J，Ryan M K，et al. Evaluation and management of osteochondral lesions of the talus [J]. Cartilage，2017，8（1）：19.

（收稿日期：2018-02-06 本文编辑：苏 畅）