闭合复位空心钉固定治疗舰员距骨骨折22例疗效观察

邹守平，黄 强，吴建国，胡维帆，赵 强，叶 力

·临床医学··短篇论著·

闭合复位空心钉固定治疗舰员距骨骨折22例疗效观察

邹守平，黄 强，吴建国，胡维帆，赵 强，叶 力

目的 探讨舰员距骨骨折的诊治方法。方法 对22例舰员距骨骨折应用闭合复位经皮空心钉内固定治疗。结果 22例均获随访,时间12～30个月,骨折愈合16例,愈合时间3.5～11个月。距骨颈部骨折20例愈合14例,Ⅰ型6例均愈合,Ⅱ型9例愈合7例,Ⅲ型4例愈合1例；无菌性坏死6例,Ⅱ型2例,Ⅲ型3例,Ⅳ型1例；距骨体部骨折2例均愈合。按Kenwright功能标准:优9例,良7例,可4例,差2例,优良率72.7%。结论 闭合复位经皮空心钉内固定治疗舰员距骨骨折易操作,疗效满意,是一种实用的内固定方法。

舰员；距骨骨折；闭合复位；经皮固定

距骨骨折是踝部的一种严重损伤,随着我国海军舰艇训练强度不断增加,舰员距骨骨折逐渐增多,由于距骨特殊的血供特点,容易发生缺血坏死,继发创伤性关节炎,处理较为困难。本院2008年8月-2013年5月收治22例距骨骨折舰员,采用闭合复位经皮空心钉内固定治疗,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者22例,均为男性,年龄19～42岁,平均年龄21.5岁,左侧10例,右侧12例。距骨颈部骨折20例,按Hawkins［1］分型:Ⅰ型6例,Ⅱ型9例,Ⅲ型4例,Ⅳ型1例。距骨体部骨折2例,按Sneppen［2］分型:Ⅱ型2例。1.2 手术方法 硬膜外麻醉,患者仰卧位,手法复位,复位时必须先行踝关节极度背伸,这样可使胫距后间隙扩大,距骨体才能通过此间隙入踝穴,然后跖屈达到复位,若不成功,可在跟骨上用1枚斯氏针进行牵引,使胫骨与跟骨的空隙增宽,然后撬拔复位,反复进行跖屈、背伸,使距骨尽量达到解剖复位,在C型臂X线机透视下,用2～3枚克氏针自前向后通过骨折线临时固定,在克氏针尾部切开皮肤,测量克氏针在距骨内长度,钻孔、攻丝,拧入长度合适的空心钉,拔出克氏针,缝合皮肤,敷料包扎,石膏托外固定。术后申请高压氧治疗,短腿石膏或保护支具固定8～12周后患肢不负重行走,骨折愈合后患肢才能完全负重。

2 结果

22例均获随访,时间12～30个月,骨折愈合16例,愈合时间3.5～11个月。距骨颈部骨折20例愈合14例,Ⅰ型6例均愈合,Ⅱ型9例愈合7例,Ⅲ型4例愈合1例；无菌性坏死6例,Ⅱ型2例,Ⅲ型3例,Ⅳ型1例；距骨体部骨折2例均愈合。按Kenwright［3］功能标准:优(伤足无不适,踝关节及距骨周围关节活动度达正常人90%,X线检查正常)9例,良(在剧烈运动或不平地面行走时有轻微不适,踝关节活动度达正常人50%～90%,X线片见轻度退变)7例,可(中度活动时疼痛,活动度为正常人的25%～50%,X线片见中度退变)4例,差(经常酸痛不适,活动度＜25%,X线片示显著退变)2例,优良率72.7%。见图1。

图1 典型病例手术前后X线片

3 讨论

3.1 距骨的解剖和血供特点 距骨上与胫骨下端相连,下与跟骨和舟状骨相连,其表面3/5为软骨面。当距骨骨折、脱位时,经常将周围的软组织撕裂,从而破坏了距骨的血供,导致骨折不愈合、缺血性坏死。距骨的血供主要来自胫后动脉的跗骨管动脉,三角支后结节支,胫前动脉的颈上支和跗骨窦动脉以及腓动脉的穿支和后结节支,跗骨管动脉通常比三角支和跗骨窦动脉都来得细小。以上的这些动脉相互吻合,形成了一个骨膜血管网,覆盖于全部的距骨非关节面上,环绕着跗骨管、跗骨窦、距骨颈的上面和距骨体部的内侧面形成了一个距骨动脉环。距骨本身无独立的滋养血管,仅通过增厚的韧带与关节囊供应其血运,整个距骨的头颈部较体部的血运丰富,这些解剖与血供特点,在距骨骨折脱位时,进入距骨的血管易受损伤,未断裂的血管因局部软组织挫伤、肿胀及骨折脱位的挤压导致血供受阻,常可发生距骨缺血坏死。

3.2 闭合复位空心钉固定优点 (1)闭合复位能够减少对局部软组织和血运的破坏和干扰,骨膜和血管破坏少,从而减少了距骨缺血坏死的发生；(2)采用空心钉固定加压效果确切,距骨骨折端紧密加压,能使坏死率降低10%左右［4］；(3)操作安全简单,微创,手术切口小,手术时间短。

3.3 注意事项 (1)尽早手术,尤其是伤后6 h以内手术治疗,脱位的距骨得到复位,并经坚强内固定后,能够尽早恢复局部解剖形态,减少组织压力,更快消除水肿和解除血管痉挛,同时早期手术易于复位,对周围血运损伤较轻,因而对距骨血运的破坏也较少,从而最大限度保证了距骨的血供；(2)骨折、脱位复位后可反复进行跖屈、背伸,利用踝穴的模造作用,使距骨尽量达到解剖复位；(3)进针时应定点准确,避免反复多次穿针所造成的医源性损伤；(4)空心钉固定2枚或2枚以上,方向要平行,螺钉长度适当,更大限度达到加压协同作用；(5)须对螺钉尾部行埋头处理；(6)术中应特别注意保护距骨周围韧带,尤其是内侧三角韧带,因残存的韧带可能是距骨损伤后仅剩的血供来源；(7)禁止早期负重,杨小奇等［5］认为,禁止早期负重可以减少坏死率。Lindvall等［6］认为延长患肢不负重时间可减少距骨缺血性坏死和骨关节炎的发生。应当根据X线片骨折愈合情况选择下肢负重时间；(8)鼓励术后早进行非负重功能锻炼,以利于关节面的磨造,促进关节面修复,预防创伤性关节炎和关节僵硬的发生；(9)配合高压氧治疗。

舰员是我军比较特殊的一个群体,随着我国海军舰艇训练强度不断增加,执行长航任务常态化,因舰艇上下舷梯多,通道狭窄,训练时要求舰员迅速到位,加上海上风浪较大,舰艇摇摆等均易致舰员踝部损伤,距骨骨折逐渐增多。舰艇远海训练返航时间长,闭合复位经皮空心钉内固定治疗距骨骨折,对内固定物及器械要求不高,易于准备,手术操作较简单,疗效满意,是一种实用的内固定方法,并宜在医院船或配有C臂机的补给保障船上推广,以把握最佳手术时机,减少距骨缺血坏死的发生。

［1］ Hawkins LG.Fractures of the neck and talus［J］.J Bone Joint Surg(Am),1970,52(9):991-1002.

［2］ Sneppen O,Bunl O.Fractures of the talus:A study of itsgenesis and morphology based upon cases with associated ankle fractures［J］.Acata Orthop Scand,1974,45(2):307-320.

［3］ Kenwright J,Taylor RG.Major injuries of the talus［J］.J Bone Joint Surg(Br),1970,54(1):36-48.

［4］ Vallier HA,Nork SE,Barei DP,et al.Talar neck fractures:results and outcomes［J］.J Bone Joint Surg(Am),2004,86(8): 1616-1624.

［5］ 杨小奇,茅治湘,钱春晓,等.距骨骨折50例疗效分析［J］.临床骨科杂志,2006,9(1):45-46.

［6］ Lindvall E,Haidukewych G,Dipasuale T,et al.Open reduction and stable fixation of isolated,displaced talar neck and body fractures［J］.JBone Joint Surg(Am),2004,86(10):2229-2234.

R683.42

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.034

2015-01-27)

(本文编辑:彭润松)

316000 浙江舟山,解放军第四一三医院骨一科(邹守平、黄强、胡维帆、赵强、叶力),高压氧科(吴建国)