肝癌切除与肝癌联合脾切除术后并发肝功能不全相关因素分析

曹梅利，赵洁琼，费国雄

·临床医学··短篇论著·

肝癌切除与肝癌联合脾切除术后并发肝功能不全相关因素分析

曹梅利，赵洁琼，费国雄

肝癌切除；脾切除术；肝功能不全

原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)是世界范围最常见致死性恶性肿瘤之一［1］。目前公认肝癌与肝炎密切相关［2-3］,原发性肝癌患者常合并有肝炎后肝硬化、脾功能亢进,这使得患者病情复杂,手术难度高、风险大［4］。尽管随着技术水平的提高,肝癌切除术后死亡率已经大幅降低,但是肝癌切除术后肝功能不全(liver dysfunction,LD)和肝衰竭(liver failure,LF)仍然是肝癌切除术后住院期间的最主要死亡原因［5-6］。目前有多项研究表明血小板(platelet, PLT)是促进肝再生重要影响因素［5,7］。而脾切除术后PLT明显升高,脾切除术对肝癌切除术后肝功能是否影响有待研究。为比较单纯性肝癌切除与肝癌联合脾切除患者术后肝功能不全的发生情况是否存在差异,本研究收集肝癌切除联合脾切除患者53例,并另外选取肝癌肝硬化低PLT的患者行肝癌切除53例作为对照比较。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年1月至2013年12月在东方肝胆外科医院行肝癌切除合并脾切除患者53例,并另外选取肝癌肝硬化低PLT的患者行肝癌切除53例,所有患者均有乙肝病史,肝炎后肝硬化病史。纳入标准:(1)术前血小板＜100×109/L；(2)原发性肝癌,患者单个肿瘤直径不超过5 cm,或多发的肿瘤少于3个,并且最大直径不超过3 cm；(3)T1-2N0M0期；(4)肝功能Child-Pugh评分A级；(5)手术切除标本肉眼及病理切缘阴性。排除标准:(1)术前肝功能异常；(2)合并梗阻性黄疸；(3)术前合并导致凝血功能异常疾病；(4)合并其他恶性肿瘤；(5)年龄超过75岁。纳入研究的106例患者其中男84例(87.21%),女22例(12.79%)；年龄25～75岁,中位年龄55岁。2组患者年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤数目、肿瘤包膜情况、肿瘤切缘、切除范围等差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 根据参考文献将10个可能相关参数纳入本研究,实验室相关检验正常值范围参考本院实验室正常值参考范围。所有患者住院信息从本院信息科和病案室获取。根据制定的“50-50标准”［6］:术后1周内出现凝血酶原时间(prothrombin time,PT)＜50%和血清胆红素(serum biliru-bin,SB)＞50μmmol/L视为肝功能不全或肝功能恢复延迟。根据2000年国际肝胆命名标准［7］,切除范围小于3段,为局部切除；切除范围大于等于3段为大部切除。

1.3 统计学处理 数据采用统计学软件SPSS 19.0完成。计数数据表达为百分数、计量资料为均数±标准差(±s)及95%可信区间(CI)。相关参数比较用t检验、χ2检验、Logistic回归等。首先各因素进行单变量分析,单因素分析中P＜0.5的因素纳入Logistic回归的多因素分析中进行逐步回归分析,在多因素逐步回归分析过程中P＜0.01的因素纳入下一步回归中。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗后一般情况 共发生术后肝功能不全患者21例(19.8%),围术期死亡3例(2.83%),死亡原因都是术后肝功能衰竭。单纯肝癌切除患者术后肝功能不全发生率为30.2%,肝癌切除联合脾切除患者术后肝功能不全发生率为9.4%。单纯肝癌切除术后肝功能不全发生率比肝癌切除联合脾切除术后肝功能不全发生率高。肝癌联合脾切除组患者术中出血量较单纯肝癌切除患者明显增多(P＜0.01),肝癌切除联合脾切除组患者术中输血患者明显增加(P＜0.01),肝癌联合脾切除组患者术前血小板明显较低(P＜0.01)。见表1。

2.2 肝功能不全的单因素、多因素分析 患者肝功能单因素分析见表2,多因素分析见表3。肝功能不全的独立危险因素包括:肿瘤切缘(P=0.004,OR 6.031,95%CI:1.790～20.321)、切除范围(P=0.036,OR 3.940,95%CI:1.095～14.175),脾切除(P=0.002,OR 0.130,95%CI:0.035～0.477)。

2.3 脾切除术后PLT的变化 术前肝癌联合脾切除术组患者PLT低于对照组(P＜0.01),术后肝癌联合脾切除术组PLT逐步升高,术后第3天明显高于对照组(P＜0.01)。未行脾切除的对照组患者术前术后PLT改变不明显。

3 讨论

3.1 肝癌术后肝功能不全发生率高 肝功能不全是肝癌切除术后较为严重的并发症之一［8-10］,孙永刚等［11］报道,肝癌切除术后肝功能不全发生率高达32.6%。本研究结果得出单纯肝癌术后肝功能不全的发生率为30.2%,肝癌切除联合脾切除术后肝功能不全发生率为9.4%。虽然肝癌联合脾切除患者术后肝功能不全的发生率较单纯肝癌切除发生率低,但值得注意的是肝癌合并脾亢的患者,肝细胞对缺氧、缺血的耐受性较差,这对术者及围术期护理提出了更高的要求。

表1 2组患者一般情况比较

表2 106例患者肝功能不全的单因素分析

表3 106例患者肝功能不全的多因素分析结果

3.2 肝功能不全危险因素分析 通过本研究发现,术后肝功能不全的危险因素与手术切除范围及切缘密切相关,术者应考虑在彻底切除肿瘤的同时减少正常肝脏切除范围；脾切除对术后肝功能不全是一个保护因素,术前低PLT的肝癌患者行肝癌切除时联合脾切除术可降低术后肝功能不全的发生率,脾切除术后PLT短时间内会升高。PLT不仅是重要的止血物质,并在多个领域被证明有促进组织再生、修复等作用［12-14］。目前有多项研究表明PLT是促进肝再生重要影响因素［5,7］。可见脾切除术后高PLT能减少肝功能不全的发生。但是脾切除创伤大,脾脏是重要免疫器官,脾切除术仅在合并严重肝硬化、门脉高压、脾亢的情况下选择切除。把脾切除作为肝保护措施不太现实。而脾切除术后肝功能不全的发生减少主要由于术后PLT升高引起,因此单纯肝癌切除术后低血小板患者建议进行升血小板治疗可能降低术后肝功能不全的发生。

3.3 护理对策 原发性肝癌是常见恶性肿瘤,近年来发病呈明显上升趋势,手术仍然是首选的治疗方法,但术后并发症发生率高,肝功能是否正常对手术成败起着至关重要的作用。本研究得出术后肝功能不全的发生率高达30.2%,因此,对于术前存在低血小板的肝癌患者除了术前做好充分准备外,在术后护理上应做到以下几点:(1)严密观察患者皮肤黏膜变化,注意有无出血点,减少创伤性操作,必要时延长穿刺处按压时间；(2)密切监测肝功能、血常规、凝血功能的动态变化,发现异常及时汇报；(3)根据医嘱及时合理使用升血小板药物和输注血小板,输注血小板应提前预定、及时提取、及时输注；(4)严密观察患者的巩膜、皮肤、神志等变化,给予持续低流量吸氧3～4 d以提高血氧浓度,增加肝细胞的供氧量,利于肝细胞的再生与修复；(5)加强保肝治疗,根据医嘱及时合理的使用保肝药物和促进肝细胞再生的药物,补充白蛋白或血浆、维生素等药物,必要时术后2～3 d给予地塞米松5～10 mg/d,以增强肝细胞对抗肝门阻断后缺氧的耐受能力；(6)了解患者排便情况,对术后3d仍未排便者,应告知医生采取措施,避免肠道内氨的吸收而致血氨增加；(7)指导患者进食低蛋白、高维生素流质饮食,以促进胃肠活动,减少氨的形成。

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.030

2015-01-20)

(本文编辑:王映红)

200438 上海,第二军医大学东方肝胆外科医院监护室(曹梅利),门诊部(赵洁琼),麻醉科(费国雄)