高分辨CT征象对肺内孤立结节良恶性的鉴别诊断价值分析

叶风平，许 兵，孙高峰

·临床医学··论著·

高分辨CT征象对肺内孤立结节良恶性的鉴别诊断价值分析

叶风平，许 兵，孙高峰

目的 探讨高分辨CT(HRCT)征象对肺内孤立性结节(solitary pulmonary nodule,SPN)良恶性的鉴别诊断价值。方法 回顾性分析经病理确诊的151例SPN的HRCT表现,所有病例均由病理证实或影像学检查随访6个月以上确诊,使用卡方检验对不同HRCT征象在良恶性SPN中的发生率进行比较。结果 151例SPN包括100例恶性结节和51例良性结节,恶性SPN的HRCT征象中前4位依次为毛刺征71.0%、分叶征66.0%、胸膜凹陷征45.0%和血管集束征35.0%,均高于在良性SPN中的发生率(P＜0.05)。当选择毛刺征、分叶征和血管集束征中任意2个联合进行良恶性鉴别诊断时,毛刺征和分叶征联合指标的鉴别诊断敏感度、特异度和准确率分别为99.0%、84.3%和94.0%,均高于单一HRCT征象鉴别诊断效能,当引入血管集束征后,三者联合鉴别诊断的敏感度未变,而特异度、准确率均下降。结论 HRCT能够清晰显示SPN的形态特征,毛刺征联合分叶征能够提高对SPN良恶性鉴别诊断的敏感度、特异度和准确率。

高分辨CT；肺结节；鉴别诊断

肺内孤立结节(solitary pulmonary nodule,SPN)通常是肺癌的早期影像学征象之一,有研究表明1%～12%的SPN为恶性［1］,IA期肺癌患者经手术切除后5年生存率可以达80%以上［2］,因此SPN的良恶性鉴别诊断对其临床治疗决策具有非常重要的意义。SPN诊断首选方法是CT检查,如何准确显示SPN的真实细节特征是进行影像诊断的关键,目前对SPN单独某个CT征象诊断价值的研究比较多［3］,但SPN良恶性病变影像学表现存在重叠,往往2种以上的征象同时出现,高分辨计算机断层成像技术(high resolution computed tomography,HRCT)显示SPN更多细节特征,尤其是对于小结节的病灶内部和边缘特征的清晰显示有助于提高诊断的把握度［4］。本研究对151例经手术病理、穿刺活检证实的SPN患者的HRCT表现进行了回顾性分析,对SPN各种影像学征象进行对比分析,探讨了多征象联合鉴别诊断SPN良恶性的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析自2010年10月至2014年6月因各种原因在我科室行HRCT检查,并发现肺内有单发实性结节(≤3 cm)的151例患者的影像学资料,所有患者检查前均未行任何针对性治疗。151例患者中男性88例,年龄33～82岁,平均(58.0±14.3)岁,女性63例,年龄34～78岁,平均(57.2±12.1)岁。151例肺实性结节均经手术、纤维支气管镜、肺结节穿刺活检等手段病理证实,其中96例病灶位于右肺(上叶前段9例,后段6例,中叶19例,下叶62例),55例位于左肺(上叶尖后段7例,前段3例,舌段18例,下叶27例)；151例SPN包括100例恶性结节(腺癌58例,鳞状细胞癌31例,小细胞癌11例)和51例良性结节(错构瘤3例,炎性假瘤5例,结核瘤13例,非特异性炎症或炎性结节30例)。

1.2 HRCT扫描方法 所有患者均使用西门子sensation 64排螺旋CT进行扫描。患者取仰卧位,双臂高举过头,深吸气屏气扫描,扫描参数为:管电压120 kV,管电流160 mA,肺窗窗宽1 500 HU,窗位-450 HU；纵隔窗窗宽窗位分别为300 HU、30 HU。常规重建层厚5 mm,采用1.5 mm层厚进行靶图像重建。

1.3 影像分析 由3名高年资影像科医师进行双盲法阅片,对SPN的内部征象(空泡征、钙化)、边缘征象(分叶征、毛刺征)和临近肺组织征象(血管集束征、胸膜凹陷征及卫星灶)显示与否进行判断,意见不一致时以2位或以上医师讨论的结果为准。

1.4 统计学处理 使用卡方检验对每一种征象在良恶性结节中出现百分率进行比较(由于样本量大于40,所以当1≤理论频数≤5时,采用四格表卡方检验的校正公式进行检验)；计算每一种或几种联合影像学征象在鉴别SPN良恶性的敏感度、特异度和优势比(OR)。统计学软件为SPSS 16.0,取P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

151例SPN的HRCT征象主要包括分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡征/支气管充气征、卫星灶、钙化等,见图1。151例HRCT影像学征象发生率见表1。其中恶性SPN组的毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征和血管集束征发生率均显著高于良性SPN组,差异有统计学意义(P＜0.05),钙化发生率则小于良性SPN组,差异有统计学意义(P＜0.05),2组间卫星灶、空泡征/支气管集束征发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。当把单一HRCT征象作为鉴别SPN良恶性的诊断标准时,毛刺征和分叶征的敏感度、特异度和准确性较高；胸膜凹陷征、钙化和血管集束征的敏感性均低于50%。当选择毛刺征、分叶征和血管集束征中任意

图1 3例典型肺内孤立结节的高分辨CT征象图

表1 151例良恶性肺内孤立结节的高分辨CT征象发生率比较［例(%)］

两个联合作为鉴别诊断标准时,毛刺征和分叶征联合指标的鉴别诊断敏感度、特异度和准确率分别为99.0%、84.3%和94.0%,OR值为23.0(95% CI值为2.9～185.5),当引入血管集束征后,三者联合鉴别诊断的敏感度未变,而特异度、准确率均下降,但OR值升高为33.0(95%CI值为4.1～268.4)。见表2。

表2 151例SPN主要HRCT征象在良恶性鉴别诊断中的敏感度、特异度和准确率比较［例(%)］

3 讨论

肺癌的影像学表现与分子生物学因素之间存在不同程度的联系［5］,比如分叶征与瘤体向各部位生长速度不同、以及与周围结构的制约等因素有关,深分叶征在肺癌中具有重要的诊断价值［6］,而毛刺征则是由于癌组织向邻近肺实质延伸和浸润的结果,此外胸膜凹陷征也是SPN良恶性鉴别的有力征象［7］,但本研究中该征象在良恶性SPN差异无统计学意义,有可能是与病例数较少有关,还有待进一步研究。但需要指出的是,本研究中的分叶征、毛刺征和血管集束征等恶性征象虽然对肺癌的鉴别诊断具有重要意义,对肺内孤立性结节的良恶性判断具有较高的指导价值,但另一方面,部分良性病灶(结核球、炎性假瘤等)亦可出现上述特征,有研究表明血管集束征的出现率在良恶性SPN中无显著性差异［8］,因此单纯依靠HRCT虽然能够提高良恶性鉴别诊断的灵敏度,但在一定程度上会降低其特异性［6］。

本研究中恶性SPN的HRCT影像表现主要包括分叶征、毛刺征、空泡征和/或支气管充气征、胸膜凹陷征、血管集束征等征象,上述征象都是周围型肺癌的基本影像学表现征象,它们在一定程度上反应了肺癌的病理学改变,目前对SPN的研究多集中在单个征象及良恶性预测模型的研究［9］,但在某一病例可能仅出现其中一个或同时出现多个征像,因此依靠单一征象进行良恶性鉴别存在很大困难。本研究中恶性SPN位于前4位的HRCT征象发生率均显著高于良性SPN,把其中任一HRCT征象对SPN良恶性进行鉴别诊断时,其鉴别诊断敏感度、特异度和准确率均不高,但联合毛刺征、分叶征和血管集束征进行鉴别诊断时,其敏感度、准确率均有显著提高,且OR值也明显增大。所以笔者认为毛刺征联合分叶征、或者再同时具有血管集束征时,判定SPN为恶性的可能性显著增高。

除了作为回顾性研究本身具有的缺陷之外,本研究样本量也不是很大,病理类型也不够集中,这在一定程度上会影响分析结果。但总的来说,本研究发现联合分叶征和毛刺征在SPN良恶性鉴别诊断中具有较高的敏感度、特异度和准确率,从而能够作出更准确的SPN良恶性鉴别诊断。

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［2］ Meniga IN,Tiljak MK,Ivankovic D,et al.Prognostic value of computed tomography morphologic characteristics in stage I nonsmall-cell lung cancer［J］.Clin Lung Cancer,2010,11(2): 98-100.

［3］ Gao F,Li M,Ge X,et al.Multi-detector spiral CT study of the relationships between pulmonary ground-glass nodules and blood vessels［J］.Eur Radiol,2013,23(12):3271-3276.

［4］ 吴宝英.螺旋CT与高分辨CT用于直径＜3cm周围型肺癌诊断结果对比与分析［J］.中国医药导报,2011,8(1):78-79.

［5］ 王琳娜,吕申,陈福刚.肺癌的分子生物学因素及其影像医学相关性研究的进展［J］.放射学实践,2007,2(1):99-101.

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［7］ Harders SW,Madsen HH,Rasmussen TR,et al.High resolution spiral CT for determining themalignant potential of solitary pulmonary nudules:refining and testing the test［J］.Acta Radiol, 2011,52:401-409.

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［9］ 李运,陈克终,隋锡朝,等.孤立性肺结节良恶性判断数学预测模型的建立［J］.北京大学学报(医学版),2011,43(3):450.

Value of high-resolution CT in differential diagnosis of benign and malignant solitary pulmonary nodules

Ye Fengping,Xu Bing,Sun Gaofeng

(Department of Radiology,Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai200433,China)

Objective To investigate the value of high-resolution CT(HRCT)in differential diagnosis of the benign andmalignant solitary pulmonary nodules(SPN).M ethods Retrospective analysiswasmade on the HRCT features of151 cases of SPN.All the cases had over 6-monthmedical follow-ups and were confirmed both pathologically and with CT scanning.Chi-square testwas performed to compare the incidence of different HRCT features in benign and malignant SPN.Results One hundred and fifty-one cases of SPNs included 100 malignant and 51 benign nodules.The top 4 HRCT signs and symptoms ofmalignant SPN were in sequence:the spicule sign accounting for 71%,the lobulation sign accounting for66%,the pleural indentation sign accounting for 45%and the vessel convergence sign accounting for 35%.The incidence rateswere all higher than those of the benign SPN(P＜0.05).When any of the two signs from the spicule,lobulation and vessel convergence signswere selected as a pair for differential diagnosis,the sensitivity, specificity and accuracy of the former twowere respectively 99%,84%and 94%,which were all higher than those of the single HRCT differential diagnosis.When vessel convergence sign was introduced,no changes could be seen in the sensitivity of differential diagnosis by the combined 3 diagnosismethods.However,the specificity and accuracy all dropped quite considerably.Conclusion Morphological features of SPN could be clearly shown by HRCT.The combination of spicule sign and lobulation sign could improve the sensitivity, specificity and accuracy of the differential diagnosis of benign and malignant SPNs.

High-resolution CT；Pulmonary nodule；Differential diagnosis

R44；R73

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.016

2015-06-30)

(本文编辑:甘辉亮)

200433 上海,长海医院放射科(叶风平、许兵),核医学科(孙高峰)