经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性多节段胸腰椎骨折的效果

靳占奎 徐翠香 吴学元 董向辉 常彦海 孙正明 陈明 凌鸣

[摘要] 目的 觀察经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）治疗老年骨质疏松性多节段胸腰椎骨折的临床效果。 方法 回顾性分析2011年4月～2016年1月陕西省人民医院收治的46例接受PKP治疗的多节段老年骨质疏松性椎体骨折患者的临床资料。观察术前、术后3 d及末次随访时的视觉模拟疼痛评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、椎体高度和伤椎Cobb角，评价影响术后疗效的因素。 结果 46例患者113节病变椎体行PKP治疗，骨水泥注射量平均为（4.05±1.20）mL，出现骨水泥渗漏为11椎，其中神经压迫症状1例，7例患者发生了新发相邻椎体压缩性骨折。术后3 d、末次随访的VAS评分、ODI评分与术前比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），术后3 d椎体前缘、椎体中线高度显著高于手术前，术后末次随访椎体前缘、椎体中线高度均高于术后3 d，差异有高度统计学意义（P < 0.01），术后3 d伤椎Cobb角显著低于术前，术后末次随访伤椎Cobb角高于术后3 d，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。多因素分析发现骨密度、伤椎个数、相邻椎体骨折是影响手术疗效的相关因素（P < 0.05）。 结论 PKP是治疗多节段老年骨质疏松性胸腰椎骨折安全、有效的方法，能即刻减少疼痛、提高生活质量。

[关键词] 多椎体骨折；骨质疏松；椎体成形术；骨水泥

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（c）-0055-05

Effect of percutaneous kyphoplasty for treatment of multiple osteoporotic vertebral compression fractures

JIN Zhankui1 XU Cuixiang2 WU Xueyuan1 DONG Xianghui1 CHANG Yanhai1 SUN Zhengming1 CHEN Ming1 LING Ming1

1.Department of Orthopaedics， Shaanxi Provincial People′s Hospital， Shaanxi Province， Xi′an 710068， China； 2.Center of Shaanxi Provincial Clinical Laboratory， Shaanxi Province， Xi′an 710068， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of percutaneous kyphoplasty （PKP） in the treatment of osteoporotic multiple segmental thoracolumbar fractures in the elderly. Methods The clinical data of 46 patients with multi-segment senile osteoporotic vertebral fracture treated by PKP from April 2011 to January 2016 in Shaanxi Provincial People′s Hospital were retrospectively analyzed. Visual analogue scale （VAS）， Oswestry disability index（ODI） score， vertebral body height， and vertebral Cobb angle were observed preoperatively at 3 days postoperatively and at the last follow-up， and the factors that affect postoperative efficacy were evaluated. Results PKP was performed on 113 vertebral lesions in 46 patients. The average cement injection volume was （4.05±1.20） mL. There was 11 vertebral cement leakages， including 1 nerve compression symptom and 7 cases were new-onset adjacent vertebral compressions fractures. The VAS scores， ODI scores at preoperative 3 d， the last follow-up and were compared， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The height of anterior vertebral body and vertebral body at the postoperative 3 d was significantly higher than before operation， and the height of the last follow-up was lower than the postoperative 3 d， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The Cobb angle at the postoperative 3 d was significantly lower than before opertation， and the Cobb angle of the last follow-up was higher than the postoperative 3 d， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Multivariate analysis found that bone density， the number of injured vertebrae， and adjacent vertebral fractures were related factors affecting surgical outcomes （P < 0.05）. Conclusion PKP is a safe and effective method for the treatment of multi-segment senile osteoporotic thoracolumbar fractures. It can instantly reduce pain and improve quality of life.

[Key words] Multiplevertebral compression fracture； Osteoporosis； Percutaneous kyphoplasty； Bone cement

随着社会老龄化的不断加重，骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）严重威胁着老年患者的生活质量，且已经成为导致老年患者死亡的最主要的原因之一[1]。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）及经皮椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty，PVP）是针对OVCF的两种微创手术方式[2]，能迅速缓解疼痛、增加骨强度，并得到广泛的应用。但国内外对于多节段（≥2个节段）OVCF的PKP治疗单独研究及疗效分析的报道的较为少见。本研究对陕西省人民医院（以下简称“我院”）采用PKP治疗多节段老年性OVCF的46例113节病变椎体进行回顾性分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年4月～2016年1月陕西省人民医院骨科收治的46例新发的多节段OVCF患者，其中男19例，女27例；年龄65～97岁，平均（77.70±7.58）岁。纳入标准：①确诊骨质疏松椎体压缩性骨折；②存在胸或/和腰背部疼痛，以及因疼痛所致的活动受限；③查体显示骨折椎体相应的棘突压痛、叩击痛阳性；④术前常规行脊柱正侧位X线片，病椎CT及MR确认所有患者病椎均为新鲜骨折，椎体后缘无破裂，无脊髓或神经受压；⑤所有患者均采用PKP手术。排除标准：①患有椎体肿瘤或椎体感染者；②伴有精神疾病或老年痴呆患者；③有手术禁忌者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。所有手术均由同一经验丰富的术者完成。46例患者中，无外伤8例，扭伤14例，摔伤24例；合并2个椎体骨折28例，合并3个椎体骨折15例，合并有4个椎体骨折3例，单纯胸椎骨折15例，单纯腰椎骨折13例，合并腰椎和胸椎骨折18例；局麻31例，全麻15例；脊柱骨折累及T5～L5节段，共累及椎体113椎。

1.2 麻醉及手术方法

麻醉方式采用全麻或局部浸润麻醉。取俯卧位，腹部悬空，C型臂透视下确定病椎并进行体表标记。根据术前CT的测量结果，确定水平角度、矢状面角度及穿刺点离棘突的距离。常规消毒、铺巾后，在体表标记的穿刺点行0.5 cm的切口。行正位透视，确保穿刺针轻度外展且尖端位于椎弓根透视投影的9～11点（左侧）或1～3点（右侧）的位置。继续进针时，穿刺针尖端接触到椎弓根透视投影的内侧，侧位透视调整穿刺针的角度及深度。正侧位透视见穿刺针位置良好后拔出穿刺针芯，并置入导针，然后拔出穿刺套筒，沿导针置入工作套管，其前端达椎体后缘前方约0.5 cm。将手钻置入工作套管并钻入椎体使手钻的刻度2 cm与套管口平齐，透视下见手钻前端达到椎体前1/3；拔出钻头，工作套管中置入球囊，向球囊内注射碘海醇显影剂约1.5～2.0 mL，透视见椎体高度恢复满意后停止扩张球囊，然后拔出球囊。球囊扩张后的部位形成一空腔。如果多节段骨折的椎体能显现在同一透视窗内，则同时进行操作。否则，在完成一个椎体的操作后，C臂透视机上下移动，同样的方法对其他椎体进行操作。将装有“拉丝期”高黏度骨水泥的骨水泥推杆置入工作套管，并向椎体内注射骨水泥。边注射骨水泥、边透视，同时调整推杆在椎体内的深度；骨水泥在椎体内弥散满意后结束注射，拔出工作套管。缝合切口并用无菌敷料覆盖切口，术毕。术后第1天在佩戴腰背支具开始下地活动，同时接受抗骨质疏松药物治疗。术后拍片复查，术后2 d～1周出院。

1.3 观察指标

分别于术前、术后第3天及末次随访时采用视觉模拟评分法（VAS）[3-4]及Oswestry功能障碍指数（ODI）[5]评估患者疼痛及生活质量改善情况，VAS分值为0～10分，分值越高，表示患者的疼痛症状也越明显。ODI分值越高，表示分值越差。

比较术前、术后第3天及末次随访时侧位X线片椎体前缘高度、椎体中线高度及伤椎Cobb角的变化。通过观察骨水泥向椎体外渗漏情况及对神经功能是否影响来评估该术式的安全性。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用配对t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。采用多元线性回归分析评价末次VAS评分的影响因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后情况

成功对46例患者113节段骨折椎体行PKP治疗。35椎采取单通道，其余78椎体双通道穿刺置管。每个椎体的手术时间为13～40 min，平均（20±14）min。每个椎体骨水泥注射量为2.50～6.00 mL，平均（4.05±1.20）mL。46例患者均获随访，随访时间2～24个月。

2.2 患者术后并发症情况

术中无肺栓塞、脊髓损伤、心血管事件、椎体器官损伤等严重并发症出现。出现骨水泥渗漏为11椎，其中椎弓根内通道3例，椎前静脉丛2例、椎间隙渗漏4例，椎体后缘渗漏为2例，其中有神经压迫症状1例，行椎体后缘减压后，症状消失。术后切口均一期愈合。随访过程中，有7例患者发生了新发相邻椎体压缩性骨折，发病率为15.20%。初次手术后骨折发病時间4个月～2年；共11个椎体，包括5个胸椎，6个腰椎。所有新发相邻椎体压缩性骨折患者均再次接受PKP治疗，效果满意。

2.3 患者术前、术后VAS评分及ODI评分比较

患者术后3 d VAS评分为（2.30±0.91）分，显著低于术前的VAS评分[（7.70±1.04）分]，差异有高度统计学意义（t = 28.57，P < 0.01）；术后末次随访的VAS评分为（2.17±0.81）分，与术后3 d VAS评分比较，差异无统计学意义（t = 0.90，P > 0.05）。见图1A。

患者术后3 d ODI评分为（22.03±5.06）分，显著低于术前的ODI评分[（53.67±7.32）分]，差异有高度统计学意义（t = 23.97，P < 0.01）；术后末次随访的ODI评分为[（23.04±5.68）分]，与术后3 d ODI评分比较， 差异无统计学意义（t = 1.68，P > 0.05）。

2.4 患者术前、术后椎体高度、Cobb角比较

患者术后3 d椎体前缘高度为（20.86±2.92）mm，显著高于术前[（17.11±2.69）mm]，差异有高度统计学意义（t = 23.86，P < 0.01）；术后末次随访的椎体前缘高度为（20.00±2.73）mm，稍低于术后3 d椎体前缘高度，差异有高度统计学意义（t = 7.94，P < 0.01）。

患者术后3 d椎体中线高度为（23.84±3.02）mm，显著高于术前[（19.90±2.95）mm]，差异有高度统计学意义（t = 21.06，P < 0.01）；术后末次随访的椎体中线高度为（22.97±2.87）mm，低于术后3天椎体中线高度，差异有高度统计学意义（t = 13.40，P < 0.01）。

患者术后3 d伤椎Cobb角为（13.22±2.56）°，显著低于术前的伤椎Cobb角[（24.57±2.46）°]，差异有高度统计学意义（t = 21.06，P < 0.01）；术后末次随访的伤椎Cobb角为（14.15±2.63）°，高于术后3 d伤椎Cobb角，差异有高度统计学意义（t = 6.18，P < 0.01）。

2.5 术后远期疗效的影响因素评价

VAS评分是患者主观评价手术疗效的重要指标，为了评价术后疗效的影响因素，本研究引入了年龄、性别、体重指数、骨密度、伤椎个数、相邻椎体骨折及末次ODI评分等因素，采用多元线性回归的统计学方法评价其与末次VAS评分之间的关系，结果发现骨密度、伤椎个数、相邻椎体骨折是影响手术疗效的相关因素（P < 0.01）。

3 讨论

我国已进入老龄化社会，65岁以上的老人逐渐增多，骨质疏松严重威胁着老年人的身心健康。摔倒或者扭伤则可导致老年患者椎体压缩性骨折，轻者有单椎体骨折，重者合并多椎体骨折。多节段OVCF患者大多不能耐受长时间卧床及开放性手术，而PKP具有创伤小、疗效好的优点，可作为治疗多节段骨质疏松性椎体压缩骨折的首选术式[2，6]。

PKP手术止痛的作用机理为：球囊扩张骨折椎体，使塌陷的椎体膨胀，从而使椎体高度得到不同程度的恢复；骨水泥注入椎体，抑制了椎体的微骨折；同时骨水泥固化产生的热量破坏椎体内神经末梢从而缓解疼痛[7-8]。Zhai等[9]的研究结果提示，患者术后VAS评分及ODI评分与术前相比显著下降。张毅等[10]的研究结果显示，术后1 d及1周，VAS评分较术前明显下降，随访6个月后，止痛效果依然明显且能较长久地维持。本研究中，患者术后3 d及末次随访的VAS评分、ODI评分较术前显著下降。说明PKP手术能即时、长期缓解患者疼痛，止痛周期短，作用时间长，显著提高患者的生活质量。

对于多节段OVCF患者，一次PVP或PKP手术处理几个椎体尚有一定的争议。Barr等[11]认为一次手术治疗一个椎体的效果更好。而Singh等[12]认为一次性处理一个或多个椎体手术效果无统计学差异。笔者认为，一次手术治疗多个新鲜压缩骨折的可一次性为患者解决疼痛。因患者年龄偏大，心肺功能较差，多椎体手术时间较长，因此重点要考虑患者对手术的耐受性[10]。患者身体状况的评估、原发病或合并症的治疗、术前的心肺功能的训练和手术时间的长短，是决定否能一次顺利完成手术的关键因素。本研究中，所有患者均能顺利完成手术。

骨水泥渗漏是PKP或PVP手术最常见的并发症，其危险因素包括骨密度偏低、术前Cobb角、骨水泥注入量、椎体周壁破坏、骨折类型、椎体压缩程度等[13-15]。Wang等[16]的研究结果显示，PKP骨水泥渗漏率为9.17%，而PVP为20.7%。Hulme等[17]报道PKP骨水泥渗漏率为9%，而PVP为41%。Zhai等[9]报道的128处多节段椎体骨折经PKP手术，有23椎（18%）发生骨水泥渗漏。本研究中，骨水泥渗漏发生于13椎（9.7%）。PKP与以往PVP手术相比有较低骨水泥渗漏率。其原因是PKP过程中，球囊将椎体内松质骨向周围加压，使椎体内形成一空腔，可在低压下注入黏稠度较高的骨水泥。而在PVP过程中，需用加大的压力使较低黏度的骨水泥挤入骨折间隙，导致骨水泥易通过骨缺损处渗出。

影响相邻椎体再骨折的因素很多，包括患者骨密度偏低、压缩骨折的严重性，骨水泥渗漏至椎间隙或骨折的位置等[18-21]。与单发骨折相比，多发骨折患者的脊柱高度丢失明显，后凸畸形严重，这使得PKP椎体复位过程中对临近椎体压力增加[22-23]；同时，椎体内骨水泥固化后引起椎体应力负荷不均匀，传导至相邻的椎体，从而增加相邻椎体骨折的可能性[24]。李洪德等[25]回顾性对比分析了单发与多发OVCF患者接受PVP治疗后1年内再发骨折率，单发骨折组PVP术后再发骨折率为15.68%，多发骨折组PVP术后再发骨折率为37.04%。Zhai等[9]报道的54例多节段椎体骨折患者经PKP手术，有8例（14.8%）发生相邻椎体的再骨折。本研究随访过程中，有7例患者發生了相邻椎体压缩性骨折，发病率为15.2%。而PKP术后二次骨折的处理要点包括以下措施：正规长期的抗骨质疏松药物治疗，支具保护下适量的活动，若情况允许则积极行再次手术治疗，提高手术技巧、减少骨水泥的渗漏率。本研究对全部7例11椎再骨折的患者全部行PKP治疗，且效果满意。

综上所述，多节段OVCF多发生于高龄、严重骨质疏松、合并一些内科疾病的患者。PKP技术具有微创、恢复快、并发症少等优点，是治疗多节段老年骨质疏松性胸腰椎骨折安全、有效的方法，能即刻减轻疼痛，提高生活质量。

[參考文献]

[1] Pluijm SM，Tromp AM，Smit JH，et al. Consequences of vertebral deformities in older men and women [J]. J Bone Miner Res，2000，15（8）：1564-1572.

[2] Ruiz SF，Santiago CA，Guzman AL，et al. Comparative review of vertebroplasty and kyphoplasty [J]. World J Radiol，2014，6（6）：329-343.

[3] 王晓庆，吴学元，靳占奎，等.经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的效果[J].中国康复理论与实践，2016，22（8）：977-980.

[4] Martin KD，Van Buren JP，Wake J，et al. Comparison of visual analog pain score reported to physician vs nurse [J]. Foot Ankle Int，2018，39（3）：300-303.

[5] Koc M，Bayar B，Bayar K. A comparison of back pain functional scale with roland morris disability questionnaire，oswestry disability index and short form 36-health survey [J]. Spine（Phila Pa 1976），2018，43（12）：877-882.

[6] Liang L，Chen X，Jiang W，et al. Balloon kyphoplasty or percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture？ An updated systematic review and meta-analysis [J]. Ann Saudi Med，2016，36（3）：165-174.

[7] Belkoff SM，Mathis JM，Jasper LE，et al. An ex vivo biomechanical evaluation of a hydroxyapatite cement for use with vertebroplasty [J]. Spine（Phila Pa 1976），2001，26（14）：1542-1546.

[8] Mccall T，Cole C，Dailey A. Vertebroplasty and kyphoplasty： a comparative review of efficacy and adverse events [J]. Curr Rev Musculoskelet Med，2008，1（1）：17-23.

[9] Zhai W，Jia Y，Wang J，et al. The clinical effect of percutaneous kyphoplasty for the treatment of multiple osteoporotic vertebral compression fractures and the prevention of new vertebral fractures [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：13473-13481.

[10] 张毅，赵新建，廖绪强，等.一次性经皮穿刺椎体成形术治疗多椎体骨质疏松新鲜压缩骨折[J].重庆医学，2010， 39（21）：2924-2925.

[11] Barr JD，Barr MS，Lemley TJ，et al. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization [J]. Spine（Phila Pa 1976），2000，25（8）：923-928.

[12] Singh AK，Pilgram TK，Gilula LA. Osteoporotic compression fractures：outcomes after single- versus multiple-level percutaneous vertebroplasty [J]. Radiology，2006， 238（1）：211-220.

[13] 余伟宏，邹健，邓锐斌.经皮椎体成形术骨水泥渗漏的相关因素分析[J].中国伤残医学，2018（4）：49.

[14] 姜潇，陈方民，张西兵，等.经皮椎体后凸成形术中骨水泥渗漏的相关因素分析[J].临床骨科杂志，2017（6）：661-664.

[15] 任虎，冯涛，张宏，等.经皮椎体后凸成形术骨水泥渗漏相关因素[J].中国老年学杂志，2016（9）：2203-2205.

[16] Wang H，Sribastav SS，Ye F，et al. Comparison of percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of single level vertebral compression fractures：a meta-analysis of the literature [J]. Pain Physician，2015，18（3）：209-222.

[17] Hulme PA，Krebs J，Ferguson SJ，et al. Vertebroplasty and kyphoplasty： a systematic review of 69 clinical studies [J]. Spine（Phila Pa 1976），2006，31（17）：1983-2001.

[18] 曹冬子，许正伟，王存良，等.老年骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体后凸成形术后新发骨折的危险因素分析[J].空军医学杂志，2018（1）：41-44.

[19] 邓潇，王国毓.椎体后凸成形术后非手术椎体再发骨折的相关因素分析[J].颈腰痛杂志，2017（3）：201-205.

[20] 杨冬发，蒋晖，王海明，等.椎体成形术后再发椎体压缩性骨折的相关风险因素分析[J].中国医药指南，2017（27）：19-20.

[21] 陈旭鸿，王桔，刘阳灿，等.椎体成形术和椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床效果观察[J].中国当代医药，2017，24（19）：71-73.

[22] Polikeit A，Nolte LP，Ferguson SJ. The effect of cement augmentation on the load transfer in an osteoporotic functional spinal unit： finite-element analysis [J]. Spine （Phila Pa 1976），2003，28（10）：991-996.

[23] 叶书熙，陈荣春.两种微创手术方式治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的效果比较[J].中国当代医药，2016， 23（30）：47-49.

[24] 余俊喜，吴少坚，程柳青，等.经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松陈旧性胸腰椎压缩骨折的效果[J].中国当代医药，2017，24（22）：93-95.

[25] 李洪德，何仕诚，张年明，等.单发和多發骨质疏松性椎体压缩骨折经椎体成形术治疗后再发骨折的对比分析[J].中国医学影像技术，2010（12）：2330-2333.

（收稿日期：2018-04-12 本文编辑：苏 畅）