结直肠癌术后发生吻合口瘘患者术前肠道准备差异的原因及并发症分析

翟玉兰　王惠儿　朱春霞

[摘要] 目的 探討结直肠癌术后发生吻合口瘘患者术前肠道准备差异的原因及对并发症的分析。 方法 对行结直肠癌手术患者500例中选择发生术后吻合口瘘119例患者，根据术前肠道准备情况分为无肠道准备组23例、机械性肠道准备组76例和机械性+抗生素准备组20例，根据手术方式（开放或微创）、吻合口位置及并发症等进一步分层，分析术前不同肠道准备对结直肠癌患者术后吻合口瘘的影响及并发症的影响。 结果 结直肠癌手术患者500例中术后吻合口瘘发生119例，发生率为23.8%。盆腔吻合和腹腔吻合组一般资料比较，腹腔吻合组年龄大于盆腔吻合组，腹腔吻合组男性高于盆腔吻合组，差异有统计学意义（P<0.05）。不同肠道准备组一般资料比较，机械性+抗生素联合组合并糖尿病高于其他两组，凝血机制异常的更多倾向于无特殊准备组（P<0.05）。不同肠道准备组手术的方式及手术时间比较，无特殊准备组开腹手术比例高于其他两组，而机械性+抗生素联合组中，微创手术比例高于其他两组。不同肠道准备组术后30 d发生不良事件的比较，机械性准备组血栓均高于其他两组，无特殊处理组肠梗阻发生比例高于其他两组，差异有显著性（P<0.05）。 结论 术前肠道的准备方式患者基本资料是否和吻合口瘘的发生及严重性无关，而主要和患者术前的基本情况及机能状态有关。

[关键词] 结直肠癌；肠道准备；吻合口瘘；结直肠切除术

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）20-0060-04

Analysis on the causes and complications of preoperative bowel preparation differences in the patients with anastomotic fistula after the surgery of colorectal cancer

ZHAI Yulan1 WANG Huier1 ZHU Chunxia2 QING Yanping1 LU Jiamin2

1.Department of Gastroenterology and Proctology，the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University，Ningbo 315040， China；2.Department of Gastroenterology，the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University，Ningbo 315040，China

[Abstract] Objective To investigate the causes of preoperative bowel preparation differences in the patients with anastomotic fistula after colorectal cancer surgery and to analyze the complications. Methods A total of 119 patients with anastomotic fistula were selected from 500 patients receiving colorectal cancer surgery. According to the preoperative bowel preparation， the patients were divided into non-bowel preparation group of 23 cases， mechanical intestine preparation group of 76 cases and mechanical+antibiotic preparation group of 20 cases. Then according to the surgical approach（open or minimally invasive）， anastomotic location and complications， the patients were further stratified. The effect of preoperative different bowel preparations on postoperative anastomotic fistula and its complications in patients receiving colorectal cancer surgery were analyzed. Results Among the 500 patients receiving colorectal cancer surgery， 119 cases had postoperative anastomotic fistula， with the incidence rate of 23.8%. The general information of pelvic anastomosis and abdominal anastomosis groups was compared， the age in the abdominal anastomosis group was older than that in the pelvic anastomosis group. The number of males in the abdominal anastomosis group was more than that in the pelvic anastomosis group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The basic information in different bowel preparation groups was compared. The complication with diabetes mellitus in the mechanical+antibiotic group was higher than that in the other two groups， and the abnormal coagulation mechanisms tended to no special preparation group（P<0.05）. The comparison of surgical methods and surgical duration between different bowel preparation groups suggested that the proportion of open surgery in non-special preparation group was higher than that in the other two groups， and in the mechanical+antibiotics group， the proportion of minimally invasive surgery was higher than that in the other two groups. Comparison of adverse events occurred in different bowel preparation groups 30 days after surgery suggested that thrombosis in the mechanical preparation group was higher than the other two groups. The proportion of intestinal obstruction in the non-special preparation group was higher than that in the other two groups. The differences were all statistically significant（P<0.05）. Conclusion The basic information of patients and the methods of preoperative bowel preparation is not related to the occurrence of anastomotic fistula and its severity， but is mainly related to the basic conditions and functional status of patients before surgery.

[Key words] Colorectal cancer； Intestinal preparation； Anastomotic fistula； Colorectal resection

结直肠癌作为最常见消化道恶性肿瘤之一，在西方国家死亡率和发病率在所有癌症中高居第2位[1]。根据2012年GLOBOCAN估计，2012年全球发生的新癌症病例估计为1410万例，癌症死亡人数为820万例，全世界最常诊断的癌症中结肠直肠癌为140万，占总癌症人数的9.7%[2]。2002年报道我国结直肠癌的死亡率和发病率在所有癌症中居第4和第5位[3-5]。2015年报道我国结直肠癌发病率在所有癌症中男性占第5位，女性占第4位，而死亡率男女均为第5位[6]。上述数据显示结直肠癌已经严重威胁我国人民的健康，同时加重经济负担，但关于其治疗在首选手术切除肿瘤的基础上术后可辅助给予放射治疗、化疗药物治疗和细胞生物治疗等。据有关文献报道结直肠癌手术切除肿瘤后吻合口瘘的发生率在1.8%～15.9%之间[7]。但作为手术切除肿瘤后吻合口瘘的并发症是威胁患者预后的主要原因之一，已有文献报道，男性、肥胖、术前类固醇和非甾体抗炎药物使用、手术时间长、手术经验和术前输血是吻合口瘘的危险因素[8]。但关于结直肠癌术前肠道的准备方式患者的基本资料是否和患者术后吻合口瘘的发生有关，目前国内未见报道，故本文通过对不同术前肠道的准备方式发生吻合口瘘的患者资料进行分析，探讨术前肠道的准备方式患者基本资料是否和吻合口瘘的发生及严重性有关。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院胃肠肛肠科2010年1月1日～2017年7月31日所有结直肠癌患者500例，通过病案首页进行信息根据是否实施手术提取信息，再根据是否发生吻合口瘘进行分析，提取发生吻合口瘘的病例收集患者年龄、性别、BMI、日常生活能力、是否吸烟、白蛋白、白细胞数量、合并疾病（高血压、心力衰竭、糖尿病、COPD、慢性肾脏病血液透析）、长期是否使用激素等信息，根据不同肠道准备和吻合部位进行分类。比较不同肠道准备和吻合部位之间的上述指标差异。

1.2 納入标准和排除标准[9]

纳入标准：只有接受结直肠癌首次手术的患者纳入本次研究，且根据是否结直肠癌术后发生术后吻合的瘘进行描述变量和统计。排除标准：远处转移/四期结直肠癌患者、术前30 d内化疗的、术前90 d放疗的、手术标本切缘的组织病理切片未发现肿瘤、怀孕及信息不全的病例。

1.3 方法

首先对发生术后吻合瘘的病例根据术前肠道准备类型分为无特殊准备组、机械性准备组和机械性+抗生素联合组，分析手术的方式（开腹和微创）及手术时间（大于2 h）和基本信息的资料；然后根据术后吻合的位置分为腹腔吻合组和盆腔吻合组分析各组的基本信息；再以无特殊准备组、机械性准备组和机械性+抗生素联合组分析术后30 d发生不良事件（心血管、肺动脉压、肾脏、创伤、脓毒血症、血栓、肠梗阻以及死亡）是否有差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行数据分析，计数资料采用百分率（%）来表示，各组之间比较采用χ2检验，计量资料采用（x±s）来表示，两组之间比较采用t检验，三组之间比较采用单因素方差分析，三组之间两两比较采用LSD检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 结直肠癌术后吻合瘘的总发生率及不同吻合位置一般资料比较

结直肠癌患者500例中行手术治疗并纳入本研究的119例，接受手术治疗为23.8%。盆腔吻合和腹腔吻合组一般资料比较，腹腔吻合组年龄大于盆腔吻合组，腹腔吻合组男性高于盆腔吻合组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2结直肠癌不同肠道准备组病例基本资料比较

其中无特殊准备组23例，机械性准备组76例，机械性+抗生素联合组20例，三组基本资料比较，在糖尿病、凝血异常有差异，其他均无差异，且机械性+抗生素联合组合并糖尿病高于其他两组，凝血机制异常的更多倾向于无特殊准备组。上述差异均有统计学差异（P<0.05）。见表2。

2.3 结直肠癌不同肠道准备组手术方式及手术时间比较

结直肠癌不同肠道准备组手术的方式及手术时间比较，无特殊准备组开腹手术比例高于其他两组，而机械性+抗生素联合组中，微创手术比例高于其他两组，上述差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 结直肠癌不同肠道准备组组术后30 d发生不良事件比较

结直肠癌不同肠道准备组术后30 d发生不良事件的比较，机械性准备组血栓发生率均高于其他两组，无特殊处理组肠梗阻发生比例高于其他两组，差异有显著性（P<0.05），见表4。

3 讨论

结直肠切除术后吻合口的泄漏可以导致严重的不良影响，不但可以导致局部复发的风险增加，同时也会降低患者的5年生存率[10-11]。因此在结直肠癌手术中不能单纯考虑当时的手术情况，应最大限度地减少术后发生吻合口瘘的危险暴露因素。寻求减少结直肠癌术后发生并发症或导致死亡的因素极其必要。近来较多研究报道关于结直肠癌术前机械性肠道准备可导致吻合口瘘的发生及感染的情况[12-14]。本文回顾分析关于不同的术前肠道准备患者发生吻合口瘘的一般因素分析及吻合口位置基本信息的分析以寻求临床实践过程中的实际情况，为临床治疗提供参考依据。本文通过结直肠癌手术不同吻合位置及不同肠道准备发生吻合口瘘患者的一般病例信息分析、手术的方式及手术时间、不同肠道准备组与盆腔吻合和不良事件的比较，发现术前肠道处理的类型，除并发症发生血栓及肠梗阻外，并没有导致术后吻合口瘘患者其他不良事件的发生和术后30 d的死亡率。

结直肠癌手术一般为择期手术，无特殊肠道准备患者一般腹膜炎或穿孔时紧急采取的干预措施，术前未行肠道机械性准备而采用术中清洗技术，术后容易发生出血，腹膜脓肿，吻合口瘘，腹部伤口感染等并发症[15]。机械性肠道准备（MBP）通常用于在选择性结直肠手术前准备患者，长期以来，MBP一直被认为是预防并发症，特别是术后感染的不可缺少的因素，但有研究报道选择性结直肠手术中评估MBP的随机临床研究无法显示其益处，没有MBP的结肠直肠手术具有与MBP相同或甚至更好的结果[16]。但发生吻合口瘘到底和哪些因素有关系，有报道分析结肠直肠癌患者术后腹腔感染的因素，其中术前糖尿病合并症，吻合口瘘，手术时间长于140 min，术后排尿期长于10 d是其危险因素，而术前使用头孢霉素加甲硝唑在预防术后感染方面有较好的疗效[17]。

也有文獻报道进行术前标准准备包括肠道准备与结直肠癌术后并发症和死亡事件的发生与预先存在的条件和术前并发症的关系，如术前肠梗阻和存在感染等，而术后发生的肺炎与年龄及性别有关，尿路感染和性有关，因此要仔细诊断和治疗预先存在的条件防治和次相关的并发症，而独立于术前预先存在条件的术后并发症如吻合口瘘，肠梗阻及出血等的预防要从肠道准备和改善手术技术为实现[18]。上述结果与本文基本一致，即术前肠道准备和术后吻合口瘘无直接的相关性。而主要和年龄、糖尿病、凝血异常有关系，这也提示在今后结直肠癌手术中仔细发现术前已存在的危险因素及术中采取积极有效的措施从而预防和避免吻合口瘘发生的重要性。

Gao F[19]报道全直肠切除手术进行经腹切除，除肿瘤浸润外，采取维持骨盆营养神经一侧，并在上直肠动脉根部进行连接，确保双侧吻合口供血充足，消除吻合部位的紧张和准确吻合，可有效防止肛门下肛门吻合口瘘的发生。另外一方面，术前肠道准备关于是否影响结肠粪负担、吻合口瘘和其他感染发生，目前仍有很大争议。但术前肠道准备包括当肿瘤肿块较小或不确定时术中结肠镜检查时或原发肿瘤太小手术过程中的触诊等[20]，与本文结果肠道准备和吻合口位置及不良事件的关系基本一致，主要取决于术前已经存在的情况及手术的技术和患者的基本机能状态。

综上所述，积极寻求结直肠癌术后发生吻合口瘘的危险因素，从而采取积极的护理措施对术后的康复及减轻经济负担，减少焦虑、增加生存时间有现实的临床意义。如果有系统科学的规范评估方法，同时采取切实可行相应的措施，为术后患者的恢复、减少吻合口瘘的发生提供强有力的保证。关于应采取的措施还需广大临床医生和护士的大力挖掘，获得一个规范、实用、可操作性强的措施显得尤为重要。

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（收稿日期：2017-11-03）